各醫療健康集團，各醫保定點醫藥機構：

為貫徹落實《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）、《關于全面推進縣域醫療衛生服務共同體建設的意見》（浙委辦發〔2018〕67號）、《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》（浙醫保聯發〔2019〕12號）及《關于印發〈慈溪市全面推進縣域醫療衛生服務共同體建設實施方案〉的通知》(慈黨辦〔2018〕104號)等文件精神，根據寧波市醫療保障局等五部門《關于印發〈寧波市推進縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革實施方案〉的通知》（甬醫保發〔2019〕29號），經市政府同意，制定《慈溪市縣域醫共體基本醫療保險支付辦法（試行）》，現印發給你們，請認真貫徹執行。

慈溪市醫療保障局　　　 ? ? ?慈溪市衛生健康局

慈溪市財政局　　　　　慈溪市人力資源和社會保障局

慈溪市市場監督管理局

2019年12月18日

慈溪市縣域醫共體基本醫療保險支付辦法（試行）

一、工作目標

實現“控基金”和“提質量”雙目標，醫保基金支出年增速原則上不超過10%，到2022年，群眾就醫滿意度不斷提高，基層就診率達到65%以上，縣域就診率達到90%以上。2019年，醫共體支付方式改革啟動，總額預算管理全面實施。2020年，醫共體支付方式改革全面實施，基本實現以基金支出總額預算管理下的按人頭總額預算付費，推進住院醫療服務按DRGs點數法付費。2021年，醫保基金預算更加合理、分類方式更加科學，總額預算管理下的門診按人頭總額預算付費、住院按DRGs點數法付費方式基本形成。

二、基本原則

——保障基本。堅持“以收定支，收支平衡，略有結余”原則，不斷提高基金使用績效，著力保障參保人員基本醫療需求，促進醫療衛生資源合理利用，防止過度醫療，筑牢保障底線。

——健全機制。發揮醫保支付的第三方優勢，健全醫保對醫療服務行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制，促進縣域醫共體管理創新。

——因地制宜。充分考慮基金支付能力、醫保管理水平、醫療服務特點等因素，不斷完善符合本地實際的醫保支付方式。

——分類推進。在夯實總額預算管理基礎上，堅持點面結合，積極穩妥分類推進門診按人頭付費、住院按DRGs點數法付費等復合支付方式改革，確保不影響醫院正常運行和參保人員享受待遇。

三、付費管理

（一）總額預算管理

1.編制總額預算。堅持以醫保基金預算管理為基礎，實施基本醫療保險付費總額控制。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以上一年度我市醫保基金收支決算結果為基礎，綜合考慮下一年度基金收入預算、GDP增速、城鄉居民可支配收入和醫療服務數量、質量、能力等因素，經醫保付費聯席會議商議，分別確定下一年度職工醫保和城鄉居民醫保的基金支出增長率、基金支出總額預算。

2.科學分配額度。根據確定的醫保基金支出總額預算，合理分配各醫共體及其他各定點醫療機構年度預算總額，其中門診（含門診特殊病種、門診外配處方、院外檢查治療、應急記賬、藥店直接購買非處方藥）費用，以醫共體為單位，實施按人頭總額預算付費。

住院醫療費用的預算額度分配，在實施DRGs點數法付費前，按上述辦法實施按人頭總額預算付費，分配到各醫共體；全面實施住院DRGs點數法付費后，不再實施按人頭總額付費。

納入醫共體付費的參保人員市內定點醫藥機構發生的費用、赴慈溪市外就醫發生的費用（包括結算和零星報銷），均納入按人頭總額預算付費。非本市參保人員在醫共體就醫發生的費用暫不納入按人頭總額預算付費。

3.激勵約束機制。建立“結余留用、超支分擔”的責任共擔機制，留用和分擔比例與年度服務質量評價相結合。醫共體醫保年度基金統算出現結余或超支的，按80%比例由醫共體留用或分擔。其他醫療機構年度費用統算出現結余的，預算總額的80%（含）-100%部分按醫療機構基金總體支付比例折算，由定點醫療機構按70%比例分享，預算總額的80%以下部分，不再分享；出現超支的，預算總額的100%-120%（含）部分按醫療機構基金總體支付比例折算，由定點醫療機構按50%比例分擔，超出預算120%以上部分，定點醫療機構全額分擔，基金不再支付。

年度定點醫療機構服務質量評價由醫療保障局組織實施，確定A、B、C、D四類6檔等級，其中評定為AAA級、AA級、A級的，結余留用（分享）分別比例上調5、3、1個百分點，超支分擔分別下調5、3、1個百分點；評定為B級、C級的，結余留用（分享）比例分別下調3、5個百分點，超支分擔分別上調3、5個百分點；評定為D級的，結余不予留用（分享），超支不予分擔。

4.優化決算管理。醫保付費年度統算和清算時，對于確因政策變動、疾病爆發、重大自然災害等客觀因素對醫保基金支出造成較大影響的，醫保總額預算給予合理調整。

（二）醫共體付費辦法

5.實施醫共體門診按人頭付費。門診醫療費用按人頭包干給醫共體，參保人員按簽約地、戶籍地、參保地等包干給所屬醫共體，引導醫生主動為參保人員提供全過程健康管理服務；參保人員在所屬醫共體外（包括市外）就醫購藥發生的門診費用，計入所屬醫共體的醫保基金門診總額包干。醫保基金門診總額包括參保人員當年度門診符合醫保規定的統籌基金及當年個人賬戶部分的支出。

（1）服務人群分配

參保人員以戶籍地分配給所在鎮（街道）衛生院（社區服務中心），非本市戶籍的以參保單位（非本市戶籍的學生按學校）所在地分配給所在鎮（街道）衛生院（社區服務中心），其中已經家庭醫生簽約的，歸入簽約地。醫共體各成員單位分配門診服務人頭之和為該醫共體門診服務總人頭。人頭分配按醫保年度首日戶籍、簽約、參保等實際情況確定，年度內發生戶籍遷移、家庭醫生新簽約等變化的，門診包干人頭數不作調整，年中新增人員在年度決算中適當考慮。

享受退休職工醫療保險待遇的非慈溪戶籍人員，除家庭醫生簽約外，不列入醫共體包干范圍，家庭醫生簽約的列入對應醫共體包干。

（2）總額預算指標

以上一醫保年度我市各年齡段參保人員醫保基金人均門診支出為基礎，結合新年度醫保基金總額預算，確定各年齡段參保人員人頭門診基金支出定額。門診基金支出人頭包干定額標準（以下簡稱“人頭門診定額”）按險種、按年齡段劃分，分城鄉居民醫保嬰幼兒、學生、45周歲以下成年人、45-60周歲成年人、60周歲以上成年人，職工醫保45周歲以下、45-60周歲、60周歲以上。各健康集團所轄服務范圍的參保人數計算成各醫共體年度醫保基金門診包干總額。

醫共體年度醫保基金門診包干總額＝∑（人頭門診定額×對應人頭數）

其中城鄉居民醫保成年居民人頭門診定額根據成年居民A檔參保比例，乘以調節系數確定。調節系數＝1+（醫共體A檔參保率-全市平均A檔參保率）/5

6.推行住院醫療服務按DRGs點數法付費

（1）嚴格執行DRGs標準。按照省、寧波市確定的DRGs標準、入組疾病點數和DRGs點數付費辦法，推進開展住院醫療服務醫保支付和績效管理。

（2）明確病組點值。根據年度實際結算醫療服務總點數和住院醫保基金支出預算總額，確定每點的實際價值。以各醫療機構的住院服務總點值為支付依據，清算年度醫保基金。

（3）在未實施DRGs點數法付費前，住院費用參照門診按人頭包干方式實施醫共體按人頭總額預算。

7.醫共體外衛生院（社區衛生服務中心）付費方式。

（1）杭州灣新區醫聯體參照醫共體對分配服務人群實施付費管理，杭州灣新區醫聯體包括杭州灣醫院、慈溪市庵東中心衛生院、杭州灣新區社區衛生服務中心。

（2）觀海衛鎮參保人員按村（社區、居委）對應的社區衛生服務中心實行服務人群分配，其中觀海衛鎮衛生院分配人頭列入人民醫院醫共體（健康集團），觀海衛第二社區衛生服務中心參照醫共體付費辦法單獨核算。

（三）非醫共體醫療機構醫保付費管理

8.探索完善非醫共體醫療機構付費方式。在繼續執行按服務單元、按人頭、按病種、按定額等付費的基礎上，結合基金支出、服務人頭數變化作為控費重要衡量標準。

（1）實施門診按定額付費的僅提供門診服務的醫療機構，繼續按慈人社發〔2017〕23號文件實施定額付費，對于年度服務人頭數下降明顯的，核減一定比例定額。

（2）其他醫療機構繼續執行甬人社發〔2014〕92號及相關規定，并與醫療機構年度醫保基金增幅掛鉤，增幅超過年初確定的基金支出增長率的，核減一定比例的統算額。 醫療機構因新開業、合并等原因，經付費聯席會議商定，年度醫保基金增幅因素可適當調整。

（四）協同規范醫保診療服務行為

9.各醫共體、各定點醫療機構依照診療規范，因病施治，對于不同醫共體的病人不能區別對待，嚴格控制區域內醫療總費用的不合理增長。慈林醫院要加強對觀海衛第二社區衛生服務中心診療服務規范的管理。

醫共體要掌握分析分配服務人群醫療費用發生情況，對于在其他醫共體（或醫療機構）發生的醫療費用，醫共體可以提出質疑，經數據分析，確實存在不合理情況的，經付費聯席會議商議，調整（拒付或追回）相關醫保付費額。

四、財務結算

（一）按月結算。醫共體內各醫療機構每月結報時，結算材料提交其醫共體牽頭單位審核，經各醫共體牽頭單位審核匯總后于每月10日前將上月費用結算材料報送醫保經辦機構。醫保經辦機構按以下辦法撥付給醫共體：

1.年度內包干參保人員累計發生醫療費在年初下達醫療費總額 100%以內的，按醫保應支付額100%預撥付；

2.年度內包干參保人員累計發生醫療費超過年初下達醫療費總額 100%的，次月起按醫保應支付額80%預撥付；

醫保經辦機構按月生成醫共體醫保基金總額預算余額情況（分門診和住院），通報醫共體。

醫共體醫保基金總額預算余額＝年初下達預算總額-已支付醫共體包干參保人員發生的基金支付-包干參保人員在其他醫共體、醫藥機構發生的基金支付-包干參保人員零星報銷基金支付

（二）年度決算。醫共體年度總醫療費用增幅在10%以內的，醫保經辦機構按基金包干總額結算；超過10%的，適當調整留用分擔比例，具體辦法經醫保付費聯席會議會商后確定。

根據“結余留用、超支分擔”的原則，年度結束后3個月以內，醫保經辦機構對各醫共體上年度的醫療費用進行清算。

（三）其他醫療機構 。在繼續按原結算辦法的基礎上，根據服務人頭數、基金支出增幅情況，調整統算額度。

1.實施門診按定額付費的僅提供門診服務的醫療機構，服務人頭數與上年相比，減少5%以上的，以上部分，每多下降１個百分點，定額核減１個百分點。

2.其他醫療機構年度基金支出增幅，超過全市年初確定的基金支出增長率的，超過部分每增加3個百分點，核減統算額1個百分點。

五、工作要求

（一）明確責任分工。醫保部門牽頭組織實施醫共體支付方式改革工作，監督指導醫共體支付方式改革推進工作。衛生健康部門要加強基層醫療衛生機構服務能力建設，優化醫療機構績效評價，控制醫保總費用及醫保目錄外自費費用過快增長，完善與醫共體支付方式改革相匹配的考核辦法，制定并實施分級診療目錄和雙向轉診管理辦法。財政部門要將改革成效作為縣域醫共體建設獎補資金分配的重要因素。人力社保部門要根據改革績效，建立適合醫共體支付方式改革的薪酬制度，支持醫療保險從業人員開展專業技術職務任職資格的評價工作。藥品監管部門負責藥品質量監督管理，督促企業落實藥品質量安全主體責任，推動零售藥店積極配合醫共體支付方式改革。醫共體牽頭醫院負責完善醫保績效考核及分配制度等相關配套管理辦法，完善基于DRGs的財務管理、成本管理、質量管理；加強醫保、質控、信息化等專業技術人員隊伍能力建設；規范填寫病案首頁，準確上傳明細數據和診療信息；加強對其包干的參保人員的就診費用的核查，依規引導參保人員在基層就診。

（二）嚴格監督檢查。醫保部門要會同有關部門，通過調研、專項督查、定期評估等方式，及時總結推廣醫保付費管理經驗，指導醫共體及其他醫療機構落實付費方式改革工作。對督查中發現的問題，相關部門、單位要列出清單、明確責任、限時整改。

（三）強化宣傳培訓。醫保、衛生健康等相關部門要充分發揮公共媒體作用，加強對醫共體支付方式改革的宣傳，積極向廣大群眾和醫療機構宣講改革政策；各醫共體牽頭醫院要加強對醫保醫師及相關醫務人員的政策培訓，交流改革成果，共同營造改革的良好氛圍。

本辦法自2020年1月1日施行，其中職工基本醫療保險自2020年5月1日實施。

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