慈溪市醫(yī)療保障局2019年度工作總結(jié)和2020年度工作思路

一、2019年度工作總結(jié)

2019年是新時(shí)代醫(yī)療保障工作全面啟程、整體發(fā)力的第一年。慈溪市醫(yī)療保障局以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)上級(jí)部門和市委市政府決策部署，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，穩(wěn)待遇、強(qiáng)監(jiān)管、優(yōu)服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)、醫(yī)有保障，不斷增強(qiáng)參保人員的獲得感、幸福感和安全感。全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到121余萬(wàn)人，參保率99.76%，基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。截至12月底，我市職工醫(yī)保基金收入28.21億元，支出20.51億元，結(jié)余7.70億元,累計(jì)結(jié)余50.53億元，為企業(yè)降費(fèi)減征2.34億元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資11.83億元，支出11.16億元。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例分別為90%和55%，綜合保障水平處于全國(guó)前列。

（一）重塑體制機(jī)制，醫(yī)保內(nèi)生活力充分釋放

1月21日我局正式掛牌成立后，遵循“先立后破”原則，全力做好機(jī)構(gòu)改革“后半篇文章”。一是規(guī)范內(nèi)部設(shè)置。按照“三定”方案逐一做好職能承接、內(nèi)部分工、人員定崗、中層任免、“黨工青婦”組織設(shè)立等工作，機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)作平穩(wěn)有序。二是突出黨建引領(lǐng)。發(fā)揮局黨組在“定方向、把大局、抓業(yè)務(wù)、帶隊(duì)伍、促清廉”等方面的領(lǐng)導(dǎo)核心作用，開展“不忘初心、牢記使命”主題教育，排查廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，形成“分段把關(guān)、分人負(fù)責(zé)、相互制衡”體系。三是注重建章立制。做好“三重一大”、黨風(fēng)廉政、財(cái)務(wù)管理、崗位對(duì)責(zé)績(jī)效對(duì)賬等制度的制定落實(shí)，出臺(tái)行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”，為工作開展提供組織保障和行動(dòng)依據(jù)。

（二）依托四大工程，醫(yī)療保障水平鞏固提升

一是推進(jìn)參保全覆蓋工程。做實(shí)全民參保登記，啟動(dòng)2020年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作，確保本市戶籍參保率達(dá)到99%以上。落實(shí)精準(zhǔn)扶貧，將5類困難人群全部納入基本醫(yī)療保障體系，個(gè)人繳費(fèi)部分由政府予以全額或者半額補(bǔ)助，2019年度惠及2.26萬(wàn)人次，涉及補(bǔ)助金額1365.01萬(wàn)元。二是推進(jìn)大病醫(yī)療重點(diǎn)保障工程。通過“一降一升”調(diào)整大病保險(xiǎn)待遇，起付標(biāo)準(zhǔn)從2萬(wàn)降低到1.8萬(wàn)，報(bào)銷比例從50%-60%提高至60%-70%，將17個(gè)談判藥品納入醫(yī)保支付范圍，預(yù)計(jì)每年可減輕參保人員負(fù)擔(dān)1000余萬(wàn)元，有效緩解重病人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。三是推進(jìn)慢性病醫(yī)療保障工程。完善慢性病醫(yī)療保障制度，將高血壓、糖尿病等12種群眾常見慢性病納入城鄉(xiāng)居民門診規(guī)定病種范圍，放寬配藥時(shí)限到12周，允許城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)藥店刷卡購(gòu)買規(guī)定病種藥品。四是推進(jìn)困難人群重點(diǎn)醫(yī)療救助工程。出臺(tái)我市醫(yī)療救助新政策，力保政策平穩(wěn)過渡。今年以來(lái)，共提供醫(yī)療救助267622人次，救助金額達(dá)3500.51萬(wàn)元。

（三）落實(shí)協(xié)議精神，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)日益規(guī)范

一是兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入雙盲評(píng)。建立準(zhǔn)入專家評(píng)選環(huán)節(jié)單位盲選（隱去個(gè)性化事項(xiàng)）、次序隨機(jī)盲選的雙盲評(píng)制度，2019年新確定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4家、零售藥店9家，全市累計(jì)擁有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)105家、零售藥店191家。二是細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。重點(diǎn)對(duì)違規(guī)暫停條款進(jìn)行剛性細(xì)化，避免人為裁量權(quán)力。今年以來(lái)，兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)解除協(xié)議6家，暫停醫(yī)保結(jié)算服務(wù)43家次，限期整改50家次，責(zé)令整改12家次，中止醫(yī)保結(jié)算1家。三是全面落實(shí)省醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。嚴(yán)格醫(yī)保醫(yī)師積分制管理，今年以來(lái)，已對(duì)96名醫(yī)保醫(yī)師開出扣分罰單，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)31家，均計(jì)入信用檔案。四是加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核。調(diào)整完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)綜合評(píng)定重新確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等級(jí)，分別給予相應(yīng)的處罰或獎(jiǎng)勵(lì)。

（四）注重以點(diǎn)帶面，基金監(jiān)管力度不斷加大

把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，持之以恒強(qiáng)化基金監(jiān)管，鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。一是推進(jìn)系列行動(dòng)。開展部門聯(lián)合督查、第三方專職巡查、“靶向”分析稽查、“雙隨機(jī)”檢查、“督院?jiǎn)柋！薄⑹?nèi)交叉檢查、飛行檢查等行動(dòng)，目前“雙隨機(jī)”檢查89次。二是強(qiáng)化日常監(jiān)管。通過全面推廣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)人臉識(shí)別系統(tǒng)、優(yōu)化舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度、依托大數(shù)據(jù)分析等措施實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)多層面監(jiān)管，截至目前，追回違規(guī)金額145.03萬(wàn)元。三是注重宣教并行。結(jié)合打擊欺詐騙保集中宣傳月、全省聯(lián)合宣傳日、“督院?jiǎn)柋！闭咝v會(huì)、新年度城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)等，醫(yī)保政策法規(guī)和欺詐騙保案例宣傳覆蓋全市近千家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和村（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)站，涉及數(shù)十萬(wàn)人次。

（五）聚焦民生實(shí)事，醫(yī)保領(lǐng)域重點(diǎn)改革有力推進(jìn)

一是著手研究推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保付費(fèi)決算和總額預(yù)算指標(biāo)，起草擬定《慈溪市縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付辦法（試行）》。二是建立藥品、醫(yī)藥耗材招標(biāo)采購(gòu)監(jiān)管機(jī)制。排摸全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材（試劑）采購(gòu)落實(shí)情況，加強(qiáng)藥械采購(gòu)、配送監(jiān)管。三是探索藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。健全我市藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，梳理藥械招采、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)督流程。

（六）圍繞“最多跑一次”改革，經(jīng)辦服務(wù)能力逐步提高

一是開展聯(lián)合辦。抓好轉(zhuǎn)外就醫(yī)、享受規(guī)定病種待遇和“3+N”報(bào)銷“一件事”聯(lián)辦，配合落實(shí)出生、退休、身后等“一件事”聯(lián)辦，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)“一次刷卡，一站結(jié)算”。二是深化就近辦。實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)向基層和銀行“雙延伸”，新增城區(qū)、白沙路和杭州灣3個(gè)醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)，目前全市有承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的銀行27家，醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)19個(gè)。三是提效網(wǎng)上辦。“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”7項(xiàng)考核指標(biāo)均實(shí)現(xiàn)100%，民生事項(xiàng)一證通辦率達(dá)90%以上，“最多跑一次”掌上辦和網(wǎng)上辦實(shí)現(xiàn)率均達(dá)100%，網(wǎng)上業(yè)務(wù)辦件比率達(dá)到81.96%以上。四是優(yōu)化異地辦。擴(kuò)大醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，做好寧波市長(zhǎng)三角地區(qū)異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)工作和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算有關(guān)情況調(diào)查工作。截至目前，我市8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算。

同時(shí)，我市醫(yī)療保障工作發(fā)展中還存在一些不平衡不充分的問題亟待解決：如醫(yī)保基金公平和可持續(xù)問題日益凸顯，充分利用互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)等手段建設(shè)“智慧醫(yī)保”進(jìn)程偏慢，仍存在部分參保人因?qū)φ卟涣私舛黾涌床∝?fù)擔(dān)等，都有待采取更精準(zhǔn)、更有力的措施加以解決，讓參保群眾得到與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適宜、相匹配的醫(yī)療保障服務(wù)。

二、2020年度工作思路

2020年，慈溪市醫(yī)保局將圍繞“全覆蓋、保基本、兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制”，鞏固醫(yī)療保障待遇，落實(shí)醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧，推動(dòng)跨省異地就醫(yī)結(jié)算，擴(kuò)大長(zhǎng)三角門診直接結(jié)算范圍，推進(jìn)醫(yī)共體醫(yī)保支付改革，推進(jìn)全覆蓋、智能化醫(yī)保監(jiān)管體系，重拳打擊醫(yī)保基金欺詐行為，提升醫(yī)保基金使用績(jī)效，重保障、強(qiáng)監(jiān)管、優(yōu)服務(wù)，全力推動(dòng)我市醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展。

（一）堅(jiān)持精準(zhǔn)施策，著力提升醫(yī)療保障水平

推進(jìn)醫(yī)保全覆蓋、保基本，做實(shí)全民參保登記，本市戶籍參保率穩(wěn)定在99%以上，縣域內(nèi)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院支付比例穩(wěn)定在90%和65%左右。落實(shí)醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧，建檔立卡困難群體參保資助率和醫(yī)療救助政策落實(shí)率達(dá)到100%。推進(jìn)生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)兩險(xiǎn)合并。實(shí)行特病特藥特治政策、困難人群救助政策和慢性病保障政策。

（二）堅(jiān)持齊抓共管，全力維護(hù)醫(yī)保基金安全

嚴(yán)格落實(shí)基金預(yù)算管理，實(shí)現(xiàn)以收定支、收支平衡，探索科學(xué)合理的籌資政策。探索法治、智慧、行業(yè)、信用、協(xié)調(diào)、社會(huì)六位一體的監(jiān)管體系。落實(shí)新的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)特別是村（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)站（室）的監(jiān)管，強(qiáng)化協(xié)議管理，推進(jìn)智慧監(jiān)管，落實(shí)“雙隨機(jī)”檢查，推動(dòng)協(xié)同監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律，嚴(yán)格執(zhí)法監(jiān)督，多措并舉織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)，保障基金安全運(yùn)行。

（三）堅(jiān)持民本導(dǎo)向，切實(shí)優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)

以“最多跑一次”改革為契機(jī)，深化“一件事”聯(lián)辦，擴(kuò)大經(jīng)辦“雙延伸”范圍，醫(yī)保服務(wù)站實(shí)現(xiàn)全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，打造30分鐘內(nèi)服務(wù)圈。擴(kuò)大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算范圍，涵蓋全市有住院業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)院。推進(jìn)醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)全國(guó)“一碼通”。推行救助對(duì)象大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、醫(yī)療補(bǔ)助“無(wú)感智結(jié)報(bào)”服務(wù)。

（四）堅(jiān)持開拓創(chuàng)新，積極推動(dòng)醫(yī)保改革進(jìn)程

推進(jìn)縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，實(shí)施總額預(yù)算控制下的門診按人頭付費(fèi)、住院按人頭總額包干付費(fèi)，啟動(dòng)住院醫(yī)療服務(wù)按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。健全藥械、耗材采購(gòu)管理機(jī)制，加大平臺(tái)采購(gòu)監(jiān)管力度，推進(jìn)藥械、耗材聯(lián)盟地區(qū)集中采購(gòu)落地生效。推進(jìn)藥價(jià)保聯(lián)動(dòng)改革，同步落實(shí)省、寧波醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整，控制年度醫(yī)保基金支出增幅原則上不超過10%。