市醫療保障局2020年度上半年工作總結和下半年工作安排

今年以來，市醫療保障局深入貫徹習近平總書記在浙江、寧波考察時的重要講話精神，按照“兩手硬、兩戰贏”要求，在全市統籌推進疫情防控和經濟社會發展的主旋律下，堅定扛起醫療保障事業高質量發展的“硬核擔當”。根據省、寧波“7個全”“5個年”建設要求和市重點工作責任分解，以完善醫保公共管理服務和提升醫保基金績效為主線，重基礎、強改革、嚴監管、優服務，當好“重要窗口”建設走在前、做表率的參與者、實踐者、推動者。截至目前，本市戶籍基本醫療保險參保率達到99.53%，縣域醫共體按人頭包干付費有序實施，異地就醫直接結算醫院家數居寧波各縣市首位，醫保階段性減免政策減輕企業負擔達3.42億元。

一、上半年工作

（一）推進“醫保助力”工程，多線作戰統籌發力

一是助力“防疫戰疫”。臨時調整醫保政策，放寬醫保長處方政策、放寬市外就醫轉診手續、延長醫藥費零星報銷時限，并第一時間向我市定點救治醫療機構市人民醫院撥付備用金400萬元。倡導我市正源、弘德等5家連鎖藥店經營公司及所屬的市內231家零售藥店承諾“保供穩價”。督促定點零售藥店落實退燒、止咳、袪痰等呼吸道感染藥械的禁售、下架、封存、登記工作，開展定點藥店巡查654家次，確保全市定點藥店規范運行。推行“不見面辦”服務，減少窗口人員聚集風險。二是助力“下沉基層”。發動98名干部職工赴居住地社區（村）報道，派出10名黨員干部加入疫情防控突擊隊，赴勝山鎮及下屬各村協助防疫及復產復工的調查、聯絡、協調工作。三是助力“復工復產”。實施三項醫保階段性減免政策減輕企業負擔，預計全年可減免職工基本醫療保險費達4億元，截至目前，已減免3.42億元。深化開展“先鋒義行”黨員干部志愿服務月活動，打造“復工復產我護航”“防疫抗疫我先行”“關心關愛我認領”三大志愿品牌，組成走訪小組深入企業宣傳減稅降費政策，化解疫情期間現實問題10余個。

（二）推進“醫保強基”工程，保障水平有力提升

一是抓好基本醫療保險。做好城鄉居民醫保參保籌資收尾工作，開展鎮級補助資金催繳。截至目前，本市戶籍參保人數63萬余人，籌集基金11.52億元，已到位4.86億元。二是鞏固大病保險。做好大病保險年度保費測算，完成大病保險再保險招標，確定中標單位為中國人民財產保險股份有限公司寧波市分公司，及時向保險公司撥付大病保險資金。三是醫保精準扶貧。將低保對象和低保邊緣戶家庭成員全部納入基本醫療保障范疇，做到“應保盡保”、“應補盡補”、“動態精準”。今年以來，全市2.29萬人享受參保補助，補助金額達1436萬元，提前完成醫保“精準扶貧”上半年度清零工作。四是落實兩險合并政策。做好職工生育保險和醫療保險兩險合并參保征繳、生育醫療費實時結算、生育保險待遇和各類津貼補貼發放等工作，兩險合并政策平穩過渡，基金共濟能力有所增強。

（三）推進“醫保改革”工程，以上率下控費增效

一是深化醫保支付改革。落實縣域醫共體付費辦法，夯實總額預算管理，率先實施醫共體按人頭包干付費，初步確定今年我市城鄉醫保基金預算指標10.8億元，人均基金支出增長率為3.5%，基金支出總額實現“零增長”。強化大數據分析，通過開發與醫共體醫保付費配套的智能分析平臺，按月反饋各醫共體付費執行情況，按需提供包干人員就醫明細數據，為醫共體提供了有力數據支撐。建立縣域醫共體付費工作機制，暢通交流反饋渠道，實時掌握付費動態，有效指導各醫共體開展付費管理。二是推動藥械集中采購改革和藥價保聯動改革。貫徹落實2019版國家藥品目錄和談判藥品目錄，推動國家談判藥品在基層落地。做好《寧波市非標藥品醫保限額支付標準（首批）》在定點醫藥機構的實施。加強藥品、醫藥耗材招標采購監管，做好醫療服務項目目錄整理和醫療服務價格監督管理工作。監督指導全市公立醫療機構取消醫用耗材加成，重點做好4+7藥品預付采購結算的監督管理,落實國家集采藥品預付工作，截至目前，向醫療機構預付550萬元，作為醫療機構向企業支付藥品采購款的周轉金。截至6月底，第一、第二批次帶量藥品平均約定采購量完成率分別達133%和104%，醫療機構向企業回款率高于90%。

（四）推進“基金安全”工程，監管能力穩步增強

一是優化兩定機構源頭管理。落實新的定點醫藥機構協議管理辦法，加強日常源頭管理，今年1-6月，全市醫藥機構暫停協議4家，限期改正11家，責令整改13家，醫保醫師暫停協議15人，扣分處理21人。做好國家醫保局定點醫藥機構醫保信息業務編碼標準信息維護，組織開展2019年度醫保定點醫藥機構考核，啟動今年第一輪新定點醫藥機構受理、申報、評審工作。二是完善“智慧醫保”體系建設。通過與大病保險中標公司的合作，建設智能分析系統，為醫保稽核、醫藥機構管理及醫共體付費管理提供數據分析支撐。截至目前，三期系統總體應用反映良好。三是保持基金嚴管高壓執法態勢。組織全市定點公立醫療機構開展自查自糾，發現問題150個，退回違規金額550余萬元。開展參保人員死亡后結算、生育保險（疑似掛靠企業）的專項稽查行動，共調查嫌疑人員52人，定點醫療機構18家，涉及單位（企業）23家。受理舉報（投訴）案件10起，全部在有效時限內查處，其中移送公安1起，行政處罰2例。四是營造基金共管社會氛圍。開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，聯合全市所有定點醫療機構、定點零售藥店和各村（社區）衛生服務站近千家，市鎮村三級同步開展宣傳，發放各類宣傳海報、手冊10.88萬份，慈溪日報刊登專題報道1期，《金黃道地》制作醫保專欄4期，微信平臺廣告推送25萬條，有獎競答參與人數超4萬人次。

（五）推進“醫保經辦”工程，服務水平有所提升

一是打造醫保“最多跑一次”改革品牌。編制標準化辦事指南，優化“網上辦”“掌上辦”事項流程，目前行政確認網辦率已達92.41%，居寧波大市前列。大力推進服務下沉，開設19家醫保服務站，落實基層辦，今年以來，零星報銷收件5016人次，總金額達2159.12萬元。6月1日起醫療救助正式納入寧波醫保系統一站式結算。二是推進業務經辦標準化信息化建設。貫徹落實國家醫保信息業務統一標準編碼，完成定點醫藥機構、醫師、護士、執業藥師信息維護，實現兩定機構網上申請，做好系統切換、數據遷移、應急保障等相關工作。三是提升異地就醫便捷結算服務水平。全市19家醫療機構納入異地就醫直接結算平臺，納入數量居寧波各縣市首位。異地參保人員在異地就醫備案的前提下，可在我市19家納入異地就醫直接結算平臺的醫院直接刷卡結算，實現醫療費用報銷“跑零次”。今年以來，我市異地就醫直接結算醫院已為異地參保人員提供醫保服務2.06萬人次，涉及醫療費用1067.78萬元。

二、下半年工作

（一）堅持精準施策，著力提升醫療保障水平

夯實全民參保的剛性基礎，繼續做好參保擴面工作。落實寧波市醫保政策，調整城鄉醫保繳費檔次和標準，出臺2021年度籌資辦法。計劃于10月底前啟動2021年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作，本市戶籍參保率穩定在99.5%以上。按照三個100%落實醫保精準扶貧工作，及時動態掌握“精準扶貧”目標人群底數，做到精準扶貧對象100%參保。實行特病特藥特治政策、困難人群救助政策和慢性病保障政策。

（二）堅持齊抓共管，全力維護醫保基金安全

嚴格落實基金預算管理，實現以收定支、收支平衡。探索法治、智慧、行業、信用、協調、社會六位一體的監管體系。實施醫保監管1號、2號專項行動，推進規范執法，執行基金監管事項清單，掌上執法率達90%以上，定點醫藥機構現場檢查不少于總量的80%。開展醫保經辦服務第三方機構自查自糾工作，建立健全多部門聯合執法機制，開展醫保基金欺詐騙保督查、“雙隨機、一公開”檢查，實施參公醫療機構專項檢查。推動協同監管、社會監督、行業自律，建立醫保行業協會，加強社會監督，形成全社會共同監管的良好氛圍。

（三）堅持民本導向，切實優化醫保經辦服務

以“最多跑一次”改革為契機，打造30分鐘內服務圈。完善《2020年度鎮（街道）醫療保障工作目標管理績效考核細則》，穩步推進醫保局業務向基層延伸，計劃增加2個基層服務事項，建立“基層辦”聯絡員制度。試點“村（社區）、企業上門服務”，將醫保關系轉移、接續、生育等事項納入“三服務”范圍。跟蹤異地就醫直接結算進度，確保7家醫院和17家鄉鎮衛生院（社區服務中心）按時納入全國異地就醫直接結算。推進醫保信息標準化進程，實現全國“一碼通”。推行救助對象大病保險、醫療救助、醫療補助“無感智結報”服務。

（四）堅持開拓創新，積極推動醫保改革進程

推進縣域醫共體醫保支付方式改革，加強醫共體包干付費的動態管理，積極參與寧波市DRGs點數確定。按照點數及住院包干總額，測算我市2020年度預計點值，為下步DRGs點數法付費平穩實施作準備，指導定點醫藥機構完善HIS系統。扎實做好省“三醫聯動”、“六醫統籌”試點工作，探索藥品和耗材招采、降價降費、醫療服務價格調整優化等途徑。持續做好省藥械采購平臺、陽光采購平臺監管工作，強化藥品集中采購中選產品年約定采購監督，開展耗材（試劑）招采落實情況專項檢查，實現采購價格明顯下降目標，減輕群眾用藥就醫負擔。