慈溪市醫(yī)療保障局2021年度工作總結和2022年工作思路

今年以來，市醫(yī)療保障局深入落實黨中央國務院和省委省政府深化醫(yī)療保障制度改革意見，認真貫徹實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《浙江省醫(yī)療保障條例》，結合黨史學習教育、市委專項巡察整改，加快推進保障提質、改革賦能、監(jiān)管增效、服務升級，奮力打造“醫(yī)保支付方式改革先行區(qū)”、“醫(yī)?；馃o欺詐區(qū)”、“醫(yī)保e辦便捷服務區(qū)”，推動全市醫(yī)療保障工作高質量發(fā)展。截至12月底，全市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)127.9萬人，本市戶籍基本醫(yī)療保險參保率達99.88%。我市深化縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革獲評浙江省綜合醫(yī)改十佳典型案例，醫(yī)保多項工作獲市主要領導、分管領導批示肯定，我局“四千”精神撐起百萬群眾“醫(yī)保傘”獲評全市黨史學習教育“三為”最佳實踐案例。

一、2021年工作總結

（一）開展黨史學習教育，醫(yī)保機關黨建水平有效提升

緊緊圍繞“學黨史、悟思想、辦實事、開新局”的總要求，深入學習貫徹習近平總書記關于黨史學習教育的重要論述，用正確黨史觀學黨史、看黨史、用黨史。一是實施領導帶學、黨員互學、個人自學“三學聯(lián)動”。依托中心組學習研討、黨支部學習、“周二夜學”等線下平臺，以及“學習強國”、“寧波干部黨員學習網(wǎng)”等線上平臺，對“4+2”指定教材逐篇研讀、反復領會，做到全員參與學習，全員接受教育。二是開設專家學者、身邊模范、支部書記“三個講堂”。先后舉辦市委黨校老師“黨史第一課”、“書記上黨課”、“最美醫(yī)保人”先進事跡宣講會、入黨積極分子“我最喜愛的習近平總書記的一句話”微宣講等8場次，提振干事創(chuàng)業(yè)精氣神、增強爭拼趕超實干勁。三是搭建思想交流、能力提升、為民辦事“三個平臺”。以黨日活動為載體，組織赴白洋湖烈士陵園、浙東抗日根據(jù)地、長河楊賢江故居、張云喬紀念館、草帽業(yè)小學舊址系列展館等紅色基地教育活動，以“黨史知多少”“《條例》知多少”“政策知多少”為主題組織開展知識競賽，提升醫(yī)保人綜合能力。開展“醫(yī)·保同行 真情為民”專題調研服務，結合醫(yī)保電子憑證推廣、條例宣傳貫徹等工作，民生政策融入黨史學習教育宣講，實地調研醫(yī)藥機構16家，其中二級以上定點醫(yī)療機構實現(xiàn)全覆蓋，開展宣講20余次。

（二）夯實醫(yī)保工作基礎，保障體系愈加完善

一是推進基本醫(yī)保全覆蓋。做實全民參保登記，截至12月底，全市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)127.9萬人，其中職工醫(yī)保參保人數(shù)65.88萬人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)62.02萬人，本市戶籍基本醫(yī)療保險參保率達99.88%。落實階段性減免職工基本醫(yī)療保險費，涉及我市企業(yè)2.22萬家、職工人數(shù)33.29萬人，減免金額1.16億元。二是深化醫(yī)保精準扶貧。落實救助兜底保障責任，確保困難人員及時納入救助范圍。建檔立卡困難群體參保資助率、醫(yī)療救助政策落實率達到100%。全年資助參保2.2萬人1453萬元，“一站式”醫(yī)療救助39萬人次3008余萬元。建立大額醫(yī)療費用定期推送機制，42名困難人員高額醫(yī)療費全部化解，共114.61萬元。有力推動商業(yè)健康補充保險，落實“天一甬寧?！眰€賬支付、困難人員政府資助政策，全市共27.6萬參保人員投保，2.2萬困難人員政府全額資助投保。三是全力保障疫情防控。建立重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治費用應急保障制度，落實疫情防控期間醫(yī)保政策，做實新冠肺炎疫苗費用支付結算、掛賬費用結算工作。全年支付新冠肺炎疫情相關費用25358萬元，其中新冠篩查費用5942萬元、新冠疫苗費用15636萬元、新冠疫苗接種費3780萬元。

（三）推進醫(yī)保系列改革，重點領域革舊迎新

一是推進醫(yī)保數(shù)字化改革。啟動醫(yī)保領域整體智治、數(shù)字駕駛艙建設，根據(jù)市委市政府統(tǒng)一部署，梳理上報局重大任務和核心業(yè)務目錄。全面推廣醫(yī)保電子憑證，建立全市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構醫(yī)保電子憑證結算率“周通報”制度，市鎮(zhèn)村三級聯(lián)動發(fā)放宣傳冊50萬份、懸掛橫幅1500余條，截至12月底，醫(yī)藥機構接入率達到100%，醫(yī)保電子憑證申領激活人數(shù)110.1萬人，激活率88.89%，醫(yī)保電子憑證結算429萬人次，結算率13.07%。二是深化醫(yī)保支付改革。深入實施總額預算控制下的醫(yī)共體按人頭包干、住院按DRGs點數(shù)、門診總額控制相結合的多元復合付費辦法，貫徹實施慢性病、精神類疾病床日付費，建立醫(yī)共體包干付費、DRGs點數(shù)付費日常運行分析監(jiān)測約談機制，建立“特病單議”專家評審機制，有效發(fā)揮“控基金、提質量”作用，今年前三季度，慈溪市醫(yī)保參保人員醫(yī)療總費用支出同比2020年增長10.44%，同比2019年增長僅2.78%。三是推進藥械集中采購改革。全面落實國家、省藥品耗材集中帶量采購和醫(yī)用耗材寧波市級聯(lián)合帶量采購工作，執(zhí)行集采產(chǎn)品30%預付金撥付的規(guī)定，督導醫(yī)療機構按時完成約定采購量并及時回款，督查公立醫(yī)療機構在省藥械采購平臺的藥品、醫(yī)用耗材采購率達到100%。

（四）強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，“無欺詐區(qū)”建設初見成效

一是優(yōu)化兩定機構源頭管理。對全市300余家定點醫(yī)藥機構開展年度考核，按季度開展新定點醫(yī)藥機構受理、申報、評審工作，共受理60家，新定點44家。做好國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準貫徹落實工作，督促醫(yī)藥機構完成編碼匹配及系統(tǒng)接口改造。完成2020年版國家藥品目錄、2021年醫(yī)保藥品支付標準貫徹落實工作。持續(xù)做好定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理、醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師管理工作。全年醫(yī)藥機構解除協(xié)議1家，暫停協(xié)議18家，限期改正21家，責令整改23家；醫(yī)保醫(yī)師扣分處理22人,扣分35分。二是完善智慧監(jiān)管。完善智能分析系統(tǒng)建設，新增配藥超量檢索、用藥與化驗相符檢索、檢查治療項目互斥檢索、治療手術項目使用超量檢索等規(guī)則檢索模塊。通過“智能分析系統(tǒng)”大數(shù)據(jù)智能審核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)嫌疑線索，靶向稽核，加大對醫(yī)保支付環(huán)節(jié)費用審核力度，加強對基金監(jiān)管的信息化項目管理，分析出各醫(yī)藥機構的嫌疑違規(guī)指標數(shù)據(jù)排名，提高智慧監(jiān)管精準性。三是保持基金嚴管高壓執(zhí)法態(tài)勢。深入開展打擊欺詐騙保整治行動，強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，堅持全面覆蓋與突出重點并重，對醫(yī)保局成立以來納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務行為和醫(yī)藥費用，開展多層次專項稽查、交叉檢查、第三方審計式檢查。全年受理舉報（投訴）案件21起，移送公安1起，行政處罰2例，合計追回違規(guī)金額677.41萬元，占寧波市追回違規(guī)金額50%以上，居寧波大市各區(qū)縣市第一位。四是營造基金共管社會氛圍。以“宣傳貫徹條例 加強基金監(jiān)管”為主題，通過聯(lián)動《金黃道地》欄目、聯(lián)動銀泰等四大商業(yè)綜合體、聯(lián)動市政府大型電子屏等方式，加強《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和《浙江省醫(yī)療保障條例》集中宣傳力度。全市600余家定點醫(yī)療機構、定點零售藥店和各村（社區(qū)）衛(wèi)生服務站全程參與，懸掛《條例》宣傳橫幅近400條，發(fā)放宣傳折頁43229張、宣傳海報752張，形成較大的宣傳聲勢。

（五）推進政務2.0建設，“醫(yī)保e辦”服務提質

一是踐行醫(yī)保經(jīng)辦“最多跑一次”。全市有承辦醫(yī)保業(yè)務的基層便民服務中心19個，基層醫(yī)療機構醫(yī)保服務站19個，醫(yī)銀合作點27個，商保協(xié)辦點20個，村級代辦點389個，15分鐘醫(yī)保服務圈初具雛形。與貴州興仁、安龍、江西鄱陽、橫峰，安徽五河、浙江常山等18個通辦合作地開通“跨省通辦”服務，實現(xiàn)省內(nèi)外醫(yī)保關系轉移接續(xù)“網(wǎng)上辦”。啟用線下大廳、基層醫(yī)療機構政務服務2.0收件，政務服務2.0“一網(wǎng)通辦率”達90%以上，群眾窗口報銷平均時長從20分鐘降低至5分鐘。二是積極推進定點醫(yī)療機構異地就醫(yī)直接結算。推進異地就醫(yī)便捷結算，53家醫(yī)療機構納入全國結算平臺，實施省內(nèi)就醫(yī)免備案省外就醫(yī)自主備案，參保人員就醫(yī)購藥更便捷更溫暖，2021年，寧波市外異地就醫(yī)直接結算23.16萬人次4.75億元。三是實施醫(yī)保經(jīng)辦“全周無休”服務。對醫(yī)保窗口所有經(jīng)辦業(yè)務實行周末加班、節(jié)假日預約、淘寶式客服全天候服務，實現(xiàn)窗口辦事時間“無斷檔”、優(yōu)質服務“不打烊”。2021年共辦理醫(yī)保業(yè)務2000筆，淘寶客服式咨詢解答服務427人次，熱線便民服務60601人次。四是深化“醫(yī)保e辦”服務品牌。鞏固助企服務員、基層聯(lián)絡員、村級代辦員和網(wǎng)辦推廣員“四員”服務模式，擴大村級代辦員隊伍，現(xiàn)有成員369人，覆蓋全市各村（社區(qū)）。與慈溪農(nóng)村商業(yè)銀行、人保公司開展醫(yī)保協(xié)作，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、就醫(yī)備案、家庭共濟網(wǎng)組建等高頻事項延伸至合作單位服務網(wǎng)點，將服務網(wǎng)點打造成“網(wǎng)辦、掌辦”的“幫辦點”。

二、2022年工作思路

2022年是黨的二十大召開之年，也是醫(yī)保助力共同富裕的奮進之年。慈溪市醫(yī)保局將繼續(xù)堅持以人民為中心的發(fā)展思想，貫徹落實上級部門和市委市政府的工作要求，重保障、推改革、強監(jiān)管、優(yōu)服務，以“醫(yī)保支付方式改革先行區(qū)”“醫(yī)?；馃o欺詐區(qū)”“醫(yī)保e辦便捷服務區(qū)”建設為主抓手，打造更為公平、更為法治、更為安全、更為智慧、更為協(xié)同的“先鋒醫(yī)?！逼放疲晕鍌€“3+N”為慈溪高質量發(fā)展建設共同富裕先鋒市注入醫(yī)保力量。

（一）“3+N”保障提質，拓展公平適度的醫(yī)保新空間。

在基本醫(yī)保、大病保險與醫(yī)療救助三重保障基礎上，不斷完善多層次醫(yī)療保障體系，讓全民共享醫(yī)保陽光雨露。一是強化三重保障功能。鞏固全民醫(yī)保覆蓋面，戶籍人口參保率穩(wěn)定在99%以上，建檔立卡困難群體參保資助率和醫(yī)療救助政策落實率達到100%。二是完善多層次醫(yī)療保障體系。加強慢病保障，適時實施長護險，促進商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展，健全困難人員高額醫(yī)療費用多部門聯(lián)合化解機制，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。繼續(xù)發(fā)揮醫(yī)保制度優(yōu)勢，有效應對新冠肺炎疫情。三是全面做實基本醫(yī)療保險寧波大市統(tǒng)籌。實現(xiàn)制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體，提升基金互助共濟和抗風險能力。貫徹實施《浙江省醫(yī)療保障條例》調整繳費年限有關政策。

（二）“3+N”改革賦能，激發(fā)智慧高效的醫(yī)保新動能。

在數(shù)字化改革、支付方式改革、醫(yī)藥服務供給側改革“三項改革”基礎上，協(xié)同推進“最多跑一次”、“三醫(yī)聯(lián)動、六醫(yī)統(tǒng)籌”集成改革，讓改革紅利惠及全體參保群眾。一是深化醫(yī)保數(shù)字化改革。積極推動數(shù)字化在醫(yī)?；I資、支付、控費、稽查、監(jiān)管、經(jīng)辦等領域全面發(fā)展。推廣使用醫(yī)保電子憑證，實現(xiàn)看病購藥“掃碼”結算。適時啟用省級醫(yī)保信息系統(tǒng)，提升醫(yī)保數(shù)字平臺應用水平。完善異地就醫(yī)直接結算制度，積極融入長三角一體化進程。二是推進醫(yī)保支付方式改革。全面實施縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，落實醫(yī)共體包干付費、DRGs點數(shù)法付費、非醫(yī)共體醫(yī)療機構門診總額預算付費等各項付費辦法。加強住院醫(yī)療費管理，實施DRGs點數(shù)法付費與醫(yī)共體按人頭包干的雙控，提高醫(yī)共體對包干人員健康管理的積極性。建立醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構的談判協(xié)商機制，合理確定、動態(tài)調整全市醫(yī)?；鹂傤~預算指標、住院及門診預算額度、“結余留用、超支分擔”比例等。三是加快醫(yī)藥服務供給側改革。推進藥械采購方式改革，落實國家、省、寧波藥械集中采購政策，推進中選產(chǎn)品集中采購落地生效，通過改革和機制轉換擠出“水分”實現(xiàn)降價減負。實施短缺藥品監(jiān)測預警和聯(lián)動管理，強化短缺藥品供應保障。完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。加強藥品和醫(yī)用耗材采購、配送、使用、結算、支付等全周期監(jiān)督管理。推動醫(yī)藥服務價格改革，落實寧波市統(tǒng)一的醫(yī)療服務價格目錄，持續(xù)優(yōu)化價格結構，治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高。此外，協(xié)同推進“最多跑一次”改革、“三醫(yī)聯(lián)動、六醫(yī)統(tǒng)籌”集成改革，切實提升醫(yī)保運行績效。

（三）“3+N”監(jiān)管增效，塑造規(guī)范嚴密的醫(yī)保新格局。

夯實協(xié)議、執(zhí)法、智慧三類監(jiān)管體系，完善信用、行業(yè)、社會等協(xié)同共管機制，管好群眾“看病錢”“救命錢”。一是基礎管理規(guī)范。對標寧波市定點醫(yī)藥機構協(xié)議辦法要求，修訂本市定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議，完善定點醫(yī)藥機構考核評估辦法。建立“四化兩全鏈條式閉環(huán)管理”醫(yī)保執(zhí)法機制，以法治化、規(guī)范化、智慧化、社會化推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，實現(xiàn)醫(yī)療機構和基金流動環(huán)節(jié)全覆蓋。發(fā)揮醫(yī)保智能分析系統(tǒng)作用，積極推進大數(shù)據(jù)篩查“智慧監(jiān)管”，提高監(jiān)管實效。二是協(xié)同共管嚴密。創(chuàng)新監(jiān)管方式，依托第三方機構實現(xiàn)全市定點醫(yī)療機構審計式檢查全覆蓋，建立健全醫(yī)保信用管理體系，有效實施舉報獎勵制度，強化行業(yè)自律和社會監(jiān)督，吸納人大代表、政協(xié)委員、法制監(jiān)督員等建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)管員隊伍，形成齊抓共管的良好氛圍。三是監(jiān)管水平提升。認真貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《浙江省醫(yī)療保障條例》，常態(tài)化開展“雙隨機、一公開”檢查，建立健全多部門聯(lián)合執(zhí)法機制，落實定點醫(yī)藥機構重點監(jiān)管、分類監(jiān)管制度，加強基金監(jiān)管檢查隊伍和能力建設，規(guī)范執(zhí)法辦案和行刑銜接程序，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

（四）“3+N”服務升級，架構便民惠企的醫(yī)保新脈絡。

依托鎮(zhèn)（街道）便民服務中心、村（社區(qū)）綜合服務中心，加強醫(yī)療保障經(jīng)辦力量，健全覆蓋市、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的三級醫(yī)療保障服務網(wǎng)絡，并以此為據(jù)點，暢通辦事脈絡。一是縱深推進“就近辦”。創(chuàng)新探索醫(yī)保服務下沉試點，積極與上級醫(yī)保部門對接，爭取將醫(yī)療費用零星報銷初審復核業(yè)務下沉到基層。探索醫(yī)療救助智慧社區(qū)系統(tǒng)試點，啟用醫(yī)療救助智慧社區(qū)系統(tǒng)，實施困難人員高額醫(yī)療費用多部門聯(lián)辦，簡化經(jīng)辦流程，減少所需資料，由被動服務轉向主動服務。全力打通線上線下多通道服務，打造轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦最便捷服務圈。二是提檔升級“網(wǎng)上辦”。做好醫(yī)保服務大廳政務2.0改造，全力提升政務服務2.0“一網(wǎng)通辦率”，指導基層醫(yī)療機構、便民服務中心做好政務服務2.0收件業(yè)務，引導辦事群眾使用浙江政務服務網(wǎng)或“浙里辦”APP等網(wǎng)上、掌上、自助終端自主辦事。三是擴面提質“溫情辦”。深化“醫(yī)保e辦”服務品牌，優(yōu)化助企服務員、基層聯(lián)絡員、村級代辦員和網(wǎng)辦推廣員“四員”服務模式，加強醫(yī)共（聯(lián)）體專線服務。

（五）“3+N”向心聚力，展現(xiàn)不斷開拓的醫(yī)保新氣象。

在內(nèi)部建設中堅守清廉、法治、親民三種品質，高標準、高質量推動醫(yī)保工作，交出更高質量的慈溪醫(yī)保答卷。一是著力打造“清廉醫(yī)保”。深入落實“四責協(xié)同”，加強黨風廉政建設，細致排查重點崗位、關鍵環(huán)節(jié)廉政風險，修訂完善內(nèi)部管理制度，規(guī)范業(yè)務流程，打好醫(yī)保精算平衡“持久戰(zhàn)”、醫(yī)保經(jīng)辦服務標準“建設戰(zhàn)”和醫(yī)保信息數(shù)據(jù)安全“保衛(wèi)戰(zhàn)”。二是著力打造“法治醫(yī)保”。根據(jù)堅持依法行政，按照法治政府建設要求，完善合法性審查、公平性審查制度，規(guī)范醫(yī)保普法、執(zhí)法工作，切實做到有法必依、執(zhí)法必嚴、違法必究。主動做好醫(yī)療保障政策解讀和服務宣傳，及時回應社會關切，合理引導預期。三是著力打造“醫(yī)保鐵軍”。將政治建設作為首位建設，加強干部職工教育培訓，不斷強化創(chuàng)新意識和爭先意識。健全局領導聯(lián)系基層制度和帶隊專題調研機制，從群眾最關心的問題出發(fā)，將群眾反映的難點、痛點作為醫(yī)保工作的突破點。完成黨工青婦換屆工作，激發(fā)單位內(nèi)部活力，營造融和諧團結的工作氛圍。