關于印發《2022年全市醫療保障工作要點》的通知

局機關各科室，局屬各單位：

現將《2022年全市醫療保障工作要點》印發給你們，請認真貫徹落實。

慈溪市醫療保障局

2022年3月17日

2022年全市醫療保障工作要點

2022年是黨的二十大召開之年，也是醫保助力共同富裕的奮進之年。全市醫療保障工作的總體思路是：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入領會習近平總書記關于醫療保障工作的重要指示批示精神，貫徹落實黨的十九大和十九屆歷次全會精神以及省委市委全會精神，在市委市政府和上級醫療保障部門的堅強領導下，堅持以人民為中心的發展思想，以打造“醫保護航幸福區”為目標，加快“醫保支付方式改革先行區”“醫保基金無欺詐區”“醫保e辦便捷服務區”建設，為高質量建設共富共美現代化新慈溪貢獻醫保力量，以優異成績迎接黨的二十大勝利召開。

2022年全市醫療保障工作的主要量化目標是：（1）全市戶籍人口基本醫療保險參保率穩定在99%以上；（2）符合條件的貧困人口資助參保率100%，醫療救助政策落實率100%，困難人員高額醫療費用化解率100%；（3）長期護理保險覆蓋人員達到124萬；（4）“網上辦”“掌上辦”可辦率達到100%，辦結率穩定在80%以上；（5）定點醫藥機構檢查覆蓋率100%；（6）國家、省、市藥品耗材集中帶量采購指標完成100%。（7）全市醫保電子憑證結算率達到40％。

圍繞實現上述工作目標，重點抓好以下方面工作：

一、堅持公平適度，持續完善多層次醫療保障體系

（一）落實基本醫保市級統籌。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，督促做實做細待遇保障、醫藥服務、基金監管、信息管理、醫保經辦等各項配套任務，落實退休人員醫保待遇最低累計繳費年限需滿20年的年限調整政策，確保市級統籌各項政策平穩銜接，推進構建更加公平、可持續、高質量的基本醫療保障體系。（待遇保障科、醫保中心為主落實）

（二）鞏固擴大醫保參保覆蓋面。實施精準參保擴面，確保戶籍人口參保率穩定在99%以上，特困供養人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、重度殘疾人100%參保。（醫保中心為主落實）

（三）健全醫療救助保障機制。實施困難人員高額醫療費用多部門聯合化解機制，做好商業補充醫療保險“天一甬寧保”困難人員資助參保工作，增強醫療救助托底保障功能。（醫保中心為主落實）

（四）落實生育保險政策。實施機關事業單位生育保險政策，落實三胎生育醫療保障。根據省、市統一部署，執行統一的生育保險結算方式和支付期限，提升生育保險待遇，提高經辦服務水平。（待遇保障科、醫保中心為主落實）

（五）推進長期護理保險。按照省、市要求，穩步推進長期護理保險改革，結合參保人群全覆蓋的主要任務，積極開展我市長護保險試點工作，確保在年底前全市長期護理保險覆蓋人員達到124萬。（待遇保障科、醫保中心為主落實）

（六）支持商業補充醫療保險發展。加強宣傳引導，提升我市商業補充醫療保險覆蓋面和賠付率。配合落實保險年度調整和一站式直接結算等工作。（醫保中心為主落實）

二、堅持創新發展，著力提升醫保精細化管理水平

（七）健全門診共濟保障制度。根據省、寧波市統一部署，推動健全職工醫保門診共濟保障機制改革，提高醫保基金使用效率，減輕參保人員特別是慢性病、特殊病患者門診醫療費用負擔。（待遇保障科為主落實）

（八）推進醫保支付方式改革。根據浙江省、寧波市統一部署，進一步完善總額預算管理下的門診按人頭包干付費，住院按DRGs點數法與按人頭包干相結合付費辦法。探索門診支付與慢病、特病管理相銜接的付費方式。穩妥推進門診按病組支付方式改革工作。（待遇保障科、醫保中心為主落實）

（九）落實藥械集中采購工作。落實國家、省藥品耗材帶量采購政策，完成寧波市級組織的藥品耗材集中帶量采購。實施短缺藥品監測和管理，加強藥品和醫用耗材采購、使用、結算、支付等全周期監督管理。（基金監管科為主落實）

（十）推進醫療服務價格改革。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，逐步理順醫療服務比價關系，持續優化醫療服務價格結構，深入推進基層醫療機構醫療服務價格改革。定期開展調價評估，推動醫療服務價格調整的有序實施。做好種植牙醫保支付改革工作，明確醫保歷年賬戶支付種植牙范圍，監督醫療機構按約定做好服務引導，切實減輕群眾負擔。（基金監管科為主落實）

（十一）助力做好疫情防控工作。按照國家、省、市疫情防控工作部署要求，積極貫徹落實“兩個確保”政策，認真做好新冠疫苗與核酸檢測服務價格調整工作，嚴格落實新冠疫苗及接種費用保障等工作。（待遇保障科、醫保中心為主落實）

三、堅持綜合施策，全面加強醫保基金監管實效

（十二）規范定點醫藥機構協議管理。按照上級要求，修訂我市定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法、協議文本和考核辦法，健全完善分類管理、綜合評估、動態監測機制，進一步加強定點醫藥機構協議管理，嚴格準入退出，引導合理布局，實現就醫便捷、服務規范、監管有力、基金安全。（待遇保障科為主落實）

（十三）強化基金日常監管。保持高壓態勢持續打擊欺詐騙保行為，開展日常巡查、“雙隨機”檢查、飛行檢查、專項檢查等，全年定點醫藥機構檢查覆蓋100%。聚焦重點領域、重點區域開展專項整治，規范用好舉報獎勵機制，推進探索聯合辦案機制，完善行刑銜接，有效震懾、精準打擊醫保違規違法行為。（基金監管科為主落實）

（十四）探索優化協同共管機制。夯實協議、執法、智慧、信用、行業、社會“六位一體”協同共管機制，管好群眾“看病錢”“救命錢”。持續發揮第三方監管力量，實施大數據篩查，提高監管實效。依托第三方機構對我市定點醫療機構進行專項審計式檢查全覆蓋。強化行業自律和社會監督，吸納人大代表、政協委員、法制監督員等建立醫保基金社會監管員隊伍，形成齊抓共管的良好氛圍。（基金監管科為主落實）

（十五）加強執法能力建設。加強基金監管執法隊伍能力建設，深入貫徹實施兩個《條例》，提高醫療保障工作依法管理水平。規范執法行為和辦案程序，提高執法質量。（基金監管科為主落實）

四、堅持數字賦能，加速推進醫保服務智慧化轉型

（十六）抓好“智慧醫保”系統落地。根據寧波統一部署，做好省“智慧醫保”信息平臺案例測試、數據校驗、定點醫藥機構接口改造等工作，開展各級經辦人員政策業務培訓，做好上線宣傳告知工作，確保“智慧醫保”信息平臺上線后平穩有序運行。（待遇保障科、醫保中心為主落實）

（十七）綜合優化經辦服務信息化水平。推行醫保經辦線上辦理，提升政務服務2.0“一網通辦率”，確保“網上辦”“掌上辦”可辦率達到100%。引導辦事群眾使用浙江政務服務網或“浙里辦”APP“浙里醫保”等網上、掌上、自助終端自助辦事，確保辦結率穩定在80%以上。充分借助省OCR智能零星報銷系統，形成醫療費用零星報銷自助服務模式，提升零星報銷服務效率。（醫保中心為主落實）

（十八）深化“醫保e辦”服務品牌，爭創省級基層服務示范點。探索醫保服務下沉試點，積極爭創以觀海衛人民政府為主體的醫保省級基層服務示范點。探索將醫療費用零星報銷初審復核業務延伸至基層醫療機構，做實“15分鐘服務圈”，提升政務服務效率。（醫保中心為主落實）

（十九）持續擴大異地就醫直接結算范圍。實現異地特殊病種門診直接結算，全市開通直接結算的醫療機構數超過50%。（待遇保障科為主落實）

五、堅持黨建引領，推動醫療保障事業高質量發展

（二十）突出抓好政治建設。全面落實新時代黨的建設總要求，堅持黨的全面領導，堅定不移推進全面從嚴治黨，堅定不移做“兩個確立”忠誠擁護者、“兩個維護”示范引領者。把學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想作為第一議題，真正做到“總書記有號令、中央有部署，慈溪見行動，醫保必落實”。完善“七張問題清單”工作機制，以問題為導向，變“問題清單”為“績效清單”。嚴格落實意識形態工作責任制，加強醫保領域意識形態陣地管理，牢牢掌握意識形態工作主動權。（黨總支、辦公室為主落實）

（二十一）不斷深化清廉醫保建設。推進全面從嚴治黨“四責協同”機制建設，嚴格落實黨組主體責任、主要負責人“第一責任人”、班子成員“一崗雙責”責任。對照責任清單內容逐條分析、逐項落實，確保黨風廉政建設各項責任和措施落地生根。嚴格落實中央八項規定精神，嚴格執行全省醫保工作人員“十條禁令”，打造不敢腐、不能腐、不想腐的制度體系和防范體系。常態化開展“警示教育”活動，以數字化改革為引領，加快數字化監管，堅定不移打好“四場戰役”，推動清廉醫保覆蓋醫保工作全過程、全鏈條、全領域。（黨總支、辦公室為主落實）

（二十二）持續抓好作風建設。加強機關作風建設，樹立重實干重實績的用人導向，聚焦醫保領域人民群眾的“急難愁盼”，開展“比作風、賽業績”專題實踐活動，切實提升醫保服務效能，提高參保群眾獲得感、滿意度。按照重點工作任務，認真研究，糾治“等靠要、慢半拍”思想，強化“立說立行、馬上就辦”抓具體作風，確保各項重點工作按時保質完成。（黨總支、辦公室為主落實）