慈溪市醫療保障局2022年上半年工作進展和下半年工作安排

今年以來，市醫療保障局嚴格落實市委市政府各項工作部署，以打造“醫保護航幸福區”為目標，加快推進“醫保支付方式改革先行區”“醫保基金無欺詐區”“醫保e辦便捷服務區”建設，加大醫保領域謀惠、紓困、抗疫、助富等力度，聚焦重點關鍵，著力爭先創優，以醫保力量助力高質量建設共富共美現代化新慈溪。截至6月15日，本市戶籍基本醫療保險參保率達到99.86%。

一、上半年工作進展

（一）醫療保障體系持續完善。一是市級統籌全面做實。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，督促做實做細待遇保障、醫藥服務、基金監管、信息管理、醫保經辦等各項配套任務。做好退休人員醫保待遇最低累計繳費年限調整后政策解釋，確保市級統籌各項政策平穩銜接。完成寧波市級統籌資金上繳及下撥申請，建立市級統籌后新賬套。二是“智慧醫保”平臺順利上線。按照省、寧波市“智慧醫保”上線要求，制定應急預案，做好省“智慧醫保”信息平臺上線各項測試、校驗工作，梳理政策，落實540人住院險轉保。開展定點醫藥機構省平臺測試及現場驗收，順利完成“智慧醫保”平臺平穩切換上線。三是醫療救助保障機制不斷健全。實施困難人員高額醫療費用多部門聯合化解機制，借助智慧社區平臺完成慈善、殘聯、農業農村局、紅十字會、總工會、民政等部門補助45.74萬元，其余將通過“一事一議”全部化解。做好商業補充醫療保險“天一甬寧保”困難人員資助參保工作，支付保費300余萬元。完成醫療救助補追溯13人，強化醫療救助托底保障功能。四是做好長護險試點前期準備。長護險已列入2022年共同富裕“1+5+n”重大改革清單，通過前期摸底調查，全面掌握我市服務能力和失能、失智人員（2800余人）分布情況。組織開展政策宣傳，提高群眾對長護險的知曉度。完成長期護理保險試點前期準備工作，根據寧波統一部署，目前進度為40%。

（二）基金監管力度不斷加大。一是“雙隨機”檢查監督力度加大。截至6月15日，開展“雙隨機”檢查醫療機構22家、零售藥店26家，合計追回違規金額154.43萬元；行政處罰罰款1筆，涉及金額1.5萬元;稽查追回違規費用金額52.215萬元，醫院暫停醫保服務協議4家，責令整改32家；零售藥店限期改正2家，責令改正2家；暫停醫師人數1人（解除醫師協議），暫停醫療費聯網結算人數1名，對3名違規的醫務人員進行扣分處理。舉報線索獎勵3人，發放獎金3000元。二是第三方審計式檢查成效明顯。通過政府招投標方式確定審計機構，對指定的定點機構自2019年1月1日以來納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫藥服務行為和醫藥費用開展審計工作。截至6月15日，共完成28家醫療機構審計式檢查；經審核，共追回醫保基金110.95萬元。三是基金安全宣傳月活動廣泛開展。通過“線上+線下”各渠道在全市范圍內廣泛開展宣傳活動。督導全市定點醫藥機構簽定《醫保信用承諾書》，公開張貼，接受社會監督。開展基金安全有獎競答活動，參與活動10.2萬余人次，發放紅包、獎品2.2萬余元，活動訪問量達15.7萬余次。

（三）醫保精細化管理水平有效提升。一是醫保支付方式改革持續推進。探索市級統籌區域總額預算管理機制，在2021年與DRGs付費辦法相結合的基礎上，收集門診、住院數據，分析有代表性的慢性病、特殊病市內市外費用，著眼于門診共濟辦法調整。完成我市住院DRGs付費年度清算工作，結合我市包干付費辦法形成清算方案并向寧波報備。二是藥品、醫藥耗材招標采購監督管理日趨規范。截至6月15日，平臺藥品采購4.92億元，線上采購率100%；耗材采購2.68億元，其中集中采購耗材1.15億元，線上采購率100%，陽光采購耗材1.53億元，線上采購率91.13%。三是醫保種植牙項目有效推進。深入各醫療機構做好指導宣講、答疑解惑，并積極化解醫療機構在自主選擇采購種植牙時面臨的種植工具投放、產品質量、售后服務等問題。目前，我市共有28家醫療機構簽訂醫保種植牙服務協議（承諾書），現已全部開展平價種植牙項目服務，累計種植牙數量527顆。

（四）醫保經辦服務提標提質。一是醫保參保覆蓋面鞏固擴大。做好2022年城鄉居民醫保參保登記查漏補缺，確保戶籍人口參保率穩定在99%以上，特困供養人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、重度殘疾人100%參保。二是經辦服務信息化水平全面提升。推出“慈溪職工醫保退休人員補繳”二維碼線上辦服務，通過“技術賦能”破解省系統上線后多項操作難題，日均辦件量提升3倍，辦件時間縮短2/3，月辦件量突破歷史最高峰，累計辦理13000余件，數量居寧波首位。與慈溪農商行創新推出年化利率最低4.5%、期限最長10年的和美“醫保貸”，繳解居民一次性補繳資金壓力。三是“醫保e辦”服務品牌持續優化。探索醫保服務下沉試點，將退休職工一次性補繳收件業務延伸至鎮（街道）便民服務中心、農村商業銀行網點等基層點，暢通醫保服務渠道，縮短服務網點半徑。指導觀海衛鎮人民政府做好省級醫療保障基層服務示范點創建。

二、下步工作安排

(一)堅持公平適度，持續完善多層次醫療保障體系

一是鞏固擴大醫保參保覆蓋面。實施精準參保擴面，確保戶籍人口參保率穩定在99%以上，特困供養人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、重度殘疾人100%參保。二是健全醫療救助保障機制。實施困難人員高額醫療費用多部門聯合化解機制，做好商業補充醫療保險“天一甬寧保”困難人員資助參保工作，增強醫療救助托底保障功能。三是落實生育保險政策。實施機關事業單位生育保險政策，落實三胎生育醫療保障。根據省、市統一部署，執行統一的生育保險結算方式和支付期限，提升生育保險待遇，提高經辦服務水平。四是推進長期護理保險。按照省、市要求，穩步推進長期護理保險改革，結合參保人群全覆蓋的主要任務，積極開展我市長護保險試點工作，確保在年底前全市長期護理保險覆蓋人員達到124萬。五是支持商業補充醫療保險發展。加強宣傳引導，提升我市商業補充醫療保險覆蓋面和賠付率。配合落實保險年度調整和一站式直接結算等工作。

（二）堅持創新發展，著力提升醫保精細化管理水平

一是完善門診共濟保障制度。根據省、寧波市統一部署，推動健全職工醫保門診共濟保障機制改革，提高醫保基金使用效率，減輕參保人員特別是慢性病、特殊病患者門診醫療費用負擔。二是推進醫保支付方式改革。根據浙江省、寧波市統一部署，進一步完善總額預算管理下的門診按人頭包干付費，住院按DRGs點數法與按人頭包干相結合付費辦法。探索門診支付與慢病、特病管理相銜接的付費方式。穩妥推進門診按病組支付方式改革工作。三是落實藥械集中采購工作。落實國家、省藥品耗材帶量采購政策，完成寧波市級組織的藥品耗材集中帶量采購。實施短缺藥品監測和管理，加強藥品和醫用耗材采購、使用、結算、支付等全周期監督管理。四是推進醫療服務價格改革。持續優化醫療服務價格結構，深入推進基層醫療機構醫療服務價格改革。定期開展調價評估，推動醫療服務價格調整的有序實施。做好種植牙醫保支付改革工作，明確醫保歷年賬戶支付種植牙范圍。五是助力做好疫情防控工作。按照國家、省、市疫情防控工作部署要求，積極貫徹落實“兩個確保”政策，認真做好新冠疫苗與核酸檢測服務價格調整工作，嚴格落實新冠疫苗及接種費用保障等工作。

（三）堅持綜合施策，全面加強醫保基金監管實效

一是規范定點醫藥機構協議管理。按照上級要求，修訂我市定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法、協議文本和考核辦法，健全完善分類管理、綜合評估、動態監測機制，進一步加強定點醫藥機構協議管理。二是強化基金日常監管。開展日常巡查、“雙隨機”檢查、飛行檢查、專項檢查等，全年定點醫藥機構檢查覆蓋100%。聚焦重點領域、重點區域開展專項整治，規范用好舉報獎勵機制，推進探索聯合辦案機制，完善行刑銜接，有效震懾、精準打擊醫保違規違法行為。三是探索優化協同共管機制。夯實協議、執法、智慧、信用、行業、社會“六位一體”協同共管機制，管好群眾“看病錢”“救命錢”。持續發揮第三方監管力量，實施大數據篩查，提高監管實效。依托第三方機構對我市定點醫療機構進行專項審計式檢查全覆蓋。強化行業自律和社會監督，吸納人大代表、政協委員、法制監督員等建立醫保基金社會監管員隊伍，形成齊抓共管的良好氛圍。四是加強執法能力建設。加強基金監管執法隊伍能力建設，深入貫徹實施兩個《條例》，提高醫療保障工作依法管理水平。規范執法行為和辦案程序，提高執法質量。　　

（四）堅持數字賦能，加速推進醫保服務智慧化轉型

一是綜合優化經辦服務信息化水平。推行醫保經辦線上辦理，提升政務服務2.0“一網通辦率”，確保“網上辦”“掌上辦”可辦率達到100%，辦結率穩定在80%以上。充分借助省OCR智能零星報銷系統，形成醫療費用零星報銷自助服務模式，提升零星報銷服務效率。二是深化“醫保e辦”服務品牌。加快在醫療機構、銀行、商保等部門建設醫保服務站點，實現慈溪全域“遍地式”醫保服務。積極探索醫保信息化，應對一次性補繳、生育津貼補發等經辦業務井噴壓力。三是持續擴大異地就醫直接結算范圍。實現異地特殊病種門診直接結算，全市開通直接結算的醫療機構數超過50%。