慈溪市醫(yī)療保障局2024年度工作總結(jié)和2025年度工作思路

今年以來(lái)，市醫(yī)療保障局深入學(xué)習(xí)宣傳貫徹黨的二十屆三中全會(huì)精神、習(xí)近平總書(shū)記考察浙江重要講話精神和習(xí)近平總書(shū)記重要回信精神，認(rèn)真落實(shí)省、寧波市醫(yī)保局和市委、市政府各項(xiàng)決策部署，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保制度體系更加完善、醫(yī)保改革更加深入、基金運(yùn)行更加安全、公共服務(wù)更加便捷，在“勇當(dāng)先行者、譜寫(xiě)新篇章”的征程中展現(xiàn)醫(yī)保擔(dān)當(dāng)、貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。

一、2024年工作總結(jié)

（一）堅(jiān)持制度引領(lǐng)，健全多層次共富型醫(yī)保制度體系

一是“全民醫(yī)保城市”穩(wěn)步建設(shè)。2024年，全市基本醫(yī)保參保人數(shù)超135萬(wàn)人，戶籍人口參保率穩(wěn)定在99.5%以上。落實(shí)2.05萬(wàn)人資助參保，困難群眾資助參保率達(dá)100%。二是醫(yī)療救助精準(zhǔn)實(shí)施。2024年享受醫(yī)療救助1.5萬(wàn)人，醫(yī)療救助基金支出4511.28萬(wàn)元。全市“天一甬寧保”參保率達(dá)52.7%，獲賠人數(shù)26379人，賠付9877.48萬(wàn)元，個(gè)人最高賠付49.4萬(wàn)元，總體賠付率為104.74%。三是長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)順利落地。2024年，全市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)參保人員實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保參保人員全覆蓋，服務(wù)48.1萬(wàn)人次，實(shí)施以來(lái)累計(jì)享受待遇人數(shù)4856人，累計(jì)通過(guò)評(píng)估人數(shù)5388人。四是推進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有序發(fā)展。2024年，全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)累計(jì)達(dá)689家，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)219家，定點(diǎn)零售藥店470家。全市共有長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)55家，其中機(jī)構(gòu)護(hù)理22家，居家護(hù)理27家，機(jī)構(gòu)和居家護(hù)理共同開(kāi)展6家。

（二）堅(jiān)持守正創(chuàng)新，推進(jìn)管用高效的醫(yī)保系列改革

一是醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化。探索慈溪市醫(yī)共體健康管理評(píng)價(jià)體系，試點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診人頭包干付費(fèi)管理與兩慢病防治工作掛鉤的付費(fèi)模式。建立各醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支出和包干人群基金支出雙色預(yù)警機(jī)制，2024年共下發(fā)付費(fèi)監(jiān)測(cè)預(yù)警、三色預(yù)警等294家次。二是集中采購(gòu)和價(jià)格治理成效顯著。2024年，全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省藥械采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品、醫(yī)用耗材14.4億元，在線結(jié)算率（12個(gè)月）達(dá)到93.09%、94.77%，集中帶量采購(gòu)平均完成率176.4%，節(jié)約采購(gòu)資金超3億元。全市89家醫(yī)療機(jī)構(gòu)種植牙數(shù)量達(dá)3萬(wàn)顆，同比增加66.66%。指導(dǎo)人保慈溪中心支公司國(guó)內(nèi)首推“種植牙延保險(xiǎn)”，更好滿足患者種牙需求。三是群眾“買(mǎi)藥難、買(mǎi)藥煩”問(wèn)題取得階段性成效。試點(diǎn)市中西醫(yī)醫(yī)療集團(tuán)中醫(yī)院院區(qū)和集團(tuán)下屬滸山分院開(kāi)展5G智慧共享藥房，已服務(wù)跨院患者1000余人次，實(shí)現(xiàn)藥品種類(lèi)“云端共享”，配送入戶。試點(diǎn)滸山分院兩慢病精細(xì)化管理，2024年，完成10248名兩慢病高危人群兩項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)分析，并進(jìn)行干預(yù)治療，27個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)保障上門(mén)服務(wù)。上線“醫(yī)院慢病藥查詢系統(tǒng)”，累計(jì)提供查詢服務(wù)5000余次。市婦幼保健院和市第三人民醫(yī)院投入使用“自助取藥柜”，服務(wù)患者800余人次，滿足患者多元便捷購(gòu)藥需求。

（三）堅(jiān)持底線思維，健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管體系

一是強(qiáng)化欺詐騙保執(zhí)法管理。聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保問(wèn)題開(kāi)展常態(tài)化檢查，2024年，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議處理50家，醫(yī)保醫(yī)師扣分處理18人，合計(jì)追回違規(guī)金額4090萬(wàn)元，其中智能審核拒付違規(guī)費(fèi)用3139萬(wàn)元，協(xié)議管理追回違規(guī)金額951萬(wàn)元。受理舉報(bào)案件13起，行政處罰14例，行政罰款67萬(wàn)元，移送公安機(jī)關(guān)1例。二是完善基金監(jiān)管體系。構(gòu)建多管齊下的基金監(jiān)管新格局，聯(lián)合衛(wèi)健部門(mén)，強(qiáng)化對(duì)納入醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督管理。聯(lián)合市監(jiān)管部門(mén)、綜合執(zhí)法部門(mén)，開(kāi)展定點(diǎn)零售藥店聯(lián)合檢查。三是營(yíng)造全民監(jiān)管良好氛圍。開(kāi)展醫(yī)保基金安全集中宣傳月活動(dòng)，制作電視談話說(shuō)法節(jié)目2期，培訓(xùn)活動(dòng)覆蓋200多家單位，發(fā)放宣傳海報(bào)1500份、懸掛橫幅220條。

（四）堅(jiān)持綜合集成，健全便捷高效的醫(yī)保服務(wù)體系

一是經(jīng)辦體系不斷完善。建立市級(jí)、鎮(zhèn)（街道）、村（社）三級(jí)經(jīng)辦聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制和三級(jí)聯(lián)絡(luò)員隊(duì)伍，開(kāi)展“醫(yī)保+”合作，滸山街道試點(diǎn)開(kāi)展“醫(yī)保一鍵呼叫”，實(shí)現(xiàn)10項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦高頻事項(xiàng)上門(mén)辦，《“醫(yī)保一鍵呼叫”打通醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)最后一公里》入圍“溪心服務(wù)+”營(yíng)商品牌應(yīng)用場(chǎng)景案例。落實(shí)醫(yī)保“安心預(yù)約辦”、“舒心延時(shí)辦”、“暖心上門(mén)辦”等特色服務(wù)模式。全面推廣醫(yī)保政策“工具箱”,激活點(diǎn)位數(shù)近2000個(gè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政策快享直達(dá)。二是定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理不斷規(guī)范。完善落實(shí)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核、培訓(xùn)、醫(yī)保IOT掃臉終端。2024年新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)153家，同步開(kāi)通異地就醫(yī)直接結(jié)算，全市各類(lèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)689家，開(kāi)通率達(dá)100%。貫徹落實(shí)門(mén)診慢性病保障政策，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診慢性病費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例從60%提高至65%。三是“高效辦成一件事”帶來(lái)便利。醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移“免申即轉(zhuǎn)”，小額個(gè)賬轉(zhuǎn)移“秒到賬”，省域內(nèi)生育醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算和生育津貼“免申即享”。2024年，省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“免申即辦”15543人次，平均辦結(jié)縮短至58分鐘，“秒到賬”資金3357.46萬(wàn)元，小額“免申即轉(zhuǎn)”12685人次，到賬資金1568.62萬(wàn)元。生育津貼申領(lǐng)“無(wú)感智辦”1110人，涉及金額3258.73萬(wàn)元。

（五）堅(jiān)持全面從嚴(yán)治黨，健全普惠公平的待遇保障體系

一是黨建工作更加高效。堅(jiān)持用改革精神和嚴(yán)的標(biāo)準(zhǔn)管黨治黨、以黨的自我革命引領(lǐng)社會(huì)革命的高度自覺(jué)，積極打造“醫(yī)保小慈”黨建品牌和“醫(yī)路同行·清風(fēng)相伴”黨建紀(jì)檢品牌，推動(dòng)全面從嚴(yán)治黨向縱深發(fā)展。二是清廉建設(shè)更加深入。開(kāi)展黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育和整治形式主義為基層減負(fù)系列行動(dòng)，開(kāi)展機(jī)關(guān)“爭(zhēng)一流、創(chuàng)樣板、譜新篇”作風(fēng)效能建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，按要求開(kāi)展保密工作，把清正廉潔貫穿于醫(yī)保惠民全過(guò)程。全年未發(fā)生違規(guī)、違紀(jì)、違法現(xiàn)象。三是“法治醫(yī)保”更加扎實(shí)。“基金宣傳月”等重要節(jié)點(diǎn)開(kāi)展線下線上普法活動(dòng)，參與人數(shù)過(guò)萬(wàn)。選送《“如此”被告人》參加寧波市首屆法治文藝作品評(píng)選，榮獲優(yōu)秀作品。今年以來(lái)，開(kāi)展合法性審查60次，開(kāi)展正風(fēng)肅紀(jì)檢查12次。

二、2025年工作思路

黨的二十屆三中全會(huì)《決定》提出“健全社會(huì)保障體系”，對(duì)醫(yī)療保障領(lǐng)域重大改革任務(wù)進(jìn)行全面部署。市醫(yī)保局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，靠前指揮、精心部署、從嚴(yán)督戰(zhàn)，全力推進(jìn)醫(yī)保各項(xiàng)工作任務(wù)落實(shí)落細(xì)，為全市爭(zhēng)創(chuàng)中國(guó)式現(xiàn)代化市域樣板貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。

（一）扎實(shí)推進(jìn)“共富醫(yī)保”建設(shè)，構(gòu)建多元制度體系

確保2025年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)戶籍人口參保率穩(wěn)定在99.5%以上。加強(qiáng)“一老一小”保障，持續(xù)推動(dòng)“慈有善育”，鞏固完善多層次醫(yī)療保障體系。建檔立卡困難群體參保資助率和醫(yī)療救助政策落實(shí)率達(dá)到100%。充分發(fā)揮困難人員高額醫(yī)療費(fèi)用多部門(mén)聯(lián)合化解機(jī)制作用，做好商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“天一甬寧保”困難人員資助參保工作，防范化解因病致貧返貧。

（二）扎實(shí)推進(jìn)“創(chuàng)新醫(yī)保”建設(shè)，推進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展

穩(wěn)妥推進(jìn)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)改革，形成多元協(xié)同保障格局。加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材全周期監(jiān)督管理和帶量采購(gòu)政策。做好深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)工作，加強(qiáng)口腔種植價(jià)格治理，強(qiáng)化醫(yī)保藥品醫(yī)用耗材追溯碼信息上傳監(jiān)督管理。深化兩慢病精細(xì)化管理，持續(xù)破解群眾“買(mǎi)藥難、買(mǎi)藥煩”問(wèn)題。深化長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量提升和長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)推廣工作，幫助失能人員家庭走出困境。

（三）扎實(shí)推進(jìn)“安全醫(yī)保”建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管

常態(tài)化開(kāi)展日常巡查、“雙隨機(jī)”檢查、飛行檢查，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)區(qū)域開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治，用好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，有效震懾、精準(zhǔn)打擊醫(yī)保違規(guī)違法行為。完善基金監(jiān)管體系，集中開(kāi)展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合巡查工作，完成打擊欺詐騙保“百日行動(dòng)”暨救助人員高頻住院專(zhuān)項(xiàng)治理工作，切實(shí)守護(hù)好人民群眾的看病錢(qián)、救命錢(qián)。

（四）扎實(shí)推進(jìn)“服務(wù)醫(yī)保”建設(shè)，打造民生最優(yōu)窗口

持續(xù)擴(kuò)大異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋面，扎實(shí)推進(jìn)跨省門(mén)診慢特病直接結(jié)算工作。圍繞“高效辦成一件事”和民生最優(yōu)窗口建設(shè)，深入推進(jìn)“醫(yī)保+”合作，迭代基層辦事“三張清單”，將醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)延伸至基層，構(gòu)建“安心預(yù)約辦”、“舒心延時(shí)辦”、“暖心上門(mén)辦”的經(jīng)辦服務(wù)體系，迭代提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

（五）扎實(shí)推進(jìn)“清廉醫(yī)保”建設(shè)，堅(jiān)守清正廉潔底線

堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，利用理論學(xué)習(xí)中心組、“三會(huì)一課”等平臺(tái)學(xué)深悟透、學(xué)以致用，全力打造“勤廉并重”機(jī)關(guān)黨建高地。鞏固拓展主題教育和黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育成果，堅(jiān)持提升政治能力，健全長(zhǎng)效機(jī)制，增強(qiáng)履職盡責(zé)本領(lǐng)，以新氣象新作為推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展取得新成效。