對市政協十二屆五次會議第260號提案的答復

一、現狀與問題

慈溪市農民主要參加城鄉居民基本醫療保險，作為醫療保障的基礎，雖已實現全覆蓋，但當前報銷政策與農民實際就醫需求仍有差距，報銷比例偏低、就醫自付成本高成為農民看病就醫的突出痛點，一定程度上影響了農民的就醫獲得感和生活幸福感，具體問題表現為：

1.門診報銷比例懸殊，三級醫院就醫負擔重。我市農民在社區醫院普通門診報銷比例為60%（慢性病65%），三級醫院僅為30%，5000元以上門診費用更是全額自付。農民遇疑難病癥需到三級醫院就診時，個人自付超七成，對于老年農民、慢性病患者群體，長期門診用藥的自付費用成為固定經濟壓力。

2.住院報銷存在短板，跨院就醫保障不足。農民在三級及其他醫院住院，起付線至4萬元區間僅報銷70%，4萬元以上也僅75%，且1200元的三級醫院住院起付線需全額自付。同時，部分農民因本地醫療資源有限需轉外就醫，備案后基金支付比例下浮10%，未備案則下浮20%，進一步增加了住院自付成本。

3.大病保障銜接不足，高額費用承壓大。雖有大病保險作為補充，但城鄉居民大病保險需個人自付費用累計超起付線后方可報銷，且農民群體收入相對單一，面對癌癥、重癥尿毒癥等重大疾病的高額治療費用，即便疊加基本醫保和大病保險，剩余自付部分仍讓不少家庭難以承受，存在“因病致貧、因病返貧”的潛在風險。

4.基層醫療資源雖提升，轉診報銷落差仍存。我市雖推進村級醫療衛生機構一體化托管和片區化建設，實現了“小病不出村”，但農民病情需轉診至上級醫院時，報銷比例大幅下降，形成“基層就醫報銷高、上級就醫報銷低”的落差，部分農民因顧慮費用延誤轉診治療。

二、成因分析

1.醫保待遇梯度設計偏保守，城鄉差異仍存在。城鄉居民醫保與職工醫保報銷比例差距明顯，針對農民群體的醫保待遇調整未充分匹配其收入水平和就醫需求，三級醫院及轉外就醫的報銷比例設置偏低，未充分考慮農民疑難病癥就醫的實際情況。

2.醫?；鸾y籌平衡考量，待遇提升節奏放緩。醫?；疬\行需兼顧收支平衡，近年醫療成本持續上漲、農民就醫需求增加，基金支付壓力加大，導致農民醫保報銷比例的提升節奏未能跟上就醫成本的增長速度。

3.多層次醫療保障體系不完善，補充保障覆蓋面窄。我市雖構建了基本醫保+大病保險+醫療救助的保障體系，但針對農民的商業補充醫保、村級醫療互助等補充保障形式覆蓋面有限，醫療救助的申請門檻和幫扶力度未能完全覆蓋困難農民群體，兜底保障作用未充分發揮。

4.分級診療的醫保激勵機制不健全。雖推進基層醫療服務能力提升，但醫保報銷政策對基層就醫的激勵有余，對合理轉診的保障不足，未根據轉診需求設置梯度化的報銷比例，導致農民轉診后就醫負擔陡增。

三、具體建議

結合慈溪市農民就醫實際和醫?；疬\行現狀，以“提比例、優政策、補短板、強兜底”為核心，精準提高農民醫保報銷待遇，切實減輕就醫負擔，建議如下：

（一）優化門診報銷政策，降低日常就醫成本

1.提高三級醫院門診報銷比例：將農民在三級醫院普通門診的醫?；鹬Ц侗壤龔?0%提高至40%，取消5000元以上門診費用全額自付的限制，設置年度門診最高支付限額從5000元提升至8000元，緩解農民疑難病癥門診就醫壓力。

2.擴大基層慢性病報銷范圍：在現有12種慢性病基礎上，將高血壓、糖尿病等常見慢性病的并發癥診療費用納入基層門診高比例報銷范圍，保持基層醫療機構慢性病門診65%的報銷比例，同時允許慢性病藥品跨院配取并享受同等報銷待遇。

（二）提升住院報銷待遇，完善轉診保障機制

1.提高住院報銷比例，降低起付線壓力：將農民在三級及其他醫院住院起付線至4萬元區間的報銷比例從70%提高至75%，4萬元以上至30萬元區間從75%提高至80%；對年度內多次住院的農民，第二次及以后住院起付線減半收取，減輕反復住院的自付負擔。

2.優化轉外就醫報銷政策：對按規定辦理轉外就醫備案的農民，取消基金支付比例下浮10%的規定，執行本地同等報銷待遇；對未及時備案但確有合理理由的，將支付比例下浮幅度從20%降至10%，并簡化異地就醫備案流程，實現“浙里辦”一鍵備案。

（三）完善大病保障體系，強化高額費用兜底

1.降低大病保險起付線，提高報銷比例：將我市城鄉居民大病保險的起付標準從現有標準適當下調，同時提高分段報銷比例，將5000元（含）至2萬元部分的報銷比例從80%提高至85%，2萬元（含）至50萬元部分從90%提高至95%，擴大大病保險保障范圍。

2.設立重大疾病專項補助：針對惡性腫瘤、重癥尿毒癥、器官移植等重大疾病，由市財政安排專項補助資金，對農民在基本醫保和大病保險報銷后，個人自付的合規醫療費用超過一定金額的部分，給予50%-70%的二次補助，年度補助最高限額設為20萬元。

（四）健全多層次保障機制，擴大補充保障覆蓋?

1.推廣農民專屬商業補充醫保：由政府牽頭，聯合商業保險公司推出低繳費、廣覆蓋的慈溪市農民專屬商業補充醫保，保費實行財政補貼+個人繳納的方式（財政補貼不低于50%），銜接基本醫保和大病保險，對醫保目錄外的合規醫療費用進行一定比例報銷。

2.激活村級醫療互助體系：依托村集體經濟，在全市行政村推廣村級醫療互助基金，對本村參保農民就醫自付費用給予額外補助，重點幫扶低保、特困、殘疾等困難農民群體，形成“基本醫保+大病保險+醫療救助+村級互助”的四層保障體系。

（五）強化醫?；鸨Ｕ希_保政策落地實施

1.加大財政醫保投入：市財政逐年提高城鄉居民醫?；鸬难a助標準，重點向農民群體傾斜，彌補因報銷比例提高帶來的基金支付缺口，確保醫?；鹌椒€運行。

2.推進醫保基金精細化管理：加強醫?；鹬悄鼙O管，通過大數據分析打擊欺詐騙保、過度醫療等行為，提高基金使用效率；同時建立醫保待遇動態調整機制，根據基金收支情況和農民就醫需求，適時優化報銷政策。

（六）深化基層醫療建設，引導合理就醫

1.持續提升基層醫療服務能力：繼續推進村級醫療衛生機構一體化托管和片區化建設，增加基層醫療機構的專科診療科目，下派上級醫院專家坐診，提高基層醫療機構對常見病、多發病的診療能力，減少農民不必要的上級醫院轉診。

2.建立分級診療醫保激勵機制：對經基層醫療機構首診并合理轉診的農民，在上級醫院就醫時給予5%的報銷比例上浮，引導農民形成“基層首診、分級診療、雙向轉診”的就醫習慣，合理分流醫療需求，減輕醫?；饓毫Α?/p>

四、預期成效

通過上述措施實施，預計可實現農民門診就醫自付比例下降10%-15%，住院就醫自付比例下降8%-12%，重大疾病患者個人自付費用大幅降低；同時構建起更完善的農民醫療保障體系，基層就醫率持續提升，轉外就醫報銷障礙有效消除，從根本上解決農民“看病貴、報銷低”的問題。既讓農民享受到更優質、更實惠的醫療保障服務，又能推動醫?；鹂沙掷m運行，助力鄉村振興和共同富裕，切實提升慈溪農民的民生幸福感和獲得感。

張巧慧委員：

您提出的《關于提高慈溪市農民醫療保險報銷比例切實減輕農民就醫負擔的建議》已收悉，經商市財政局，現答復如下：

一、實施現狀

（一）統籌層次不斷提高。我市農民絕大部分參加的是城鄉居民醫保。按照寧波市政府統一部署，自2017年1月1日起，我市實施城鄉居民基本醫療保險寧波市級統籌政策，實現寧波市域范圍內城鄉居民基本醫療保險政策統一、標準統一、管理統一。根據《浙江省國民經濟和社會發展第十五個五年規劃綱要》部署要求，深化基本醫療保險省級統籌，屆時將提高城鄉居民醫保統籌層次，進一步完善城鄉居民醫療保障體系。

（二）保障力度不斷增強。近年來，省、寧波市相繼出臺相關政策保障城鄉居民醫保待遇。例如，提高基層醫療機構政策范圍內慢性病報銷比例；實施參保孕產婦產前檢查、住院分娩等政策范圍內生育費用“零自付”等政策。同時，醫保藥品目錄逐年擴大，高價抗癌藥品納入醫保支付范圍，藥品價格通過國家談判大幅下降，癌癥等大病患者的醫療費用負擔明顯降低。2025年，累計足額保障城鄉居民醫療保障基金經費補助4.17億元，城鄉醫療救助經費5188萬元，資助困難人員參加“天一甬寧保”120萬元，城鄉居民醫保大病保險支出7257.72萬元，惠及6.1萬人，其中60周歲以上老年人數占比78.87%，金額占比76.03%。

（三）補充保險不斷完善。2021年，我市實施“天一甬寧保”商業補充醫療保險。五年來，“天一甬寧保”責任險種不斷迭代發展，參保率和賠付率穩步提升，充分發揮商業補充保險兜底保障作用。2026年度，我市參加“天一甬寧?！比藬颠_45.84萬人，參保率達49.57%，位列寧波各區（縣、市）第三。2025年，累計為特殊群體提供專項服務超1萬人次，推動集中參保企業100余家，覆蓋職工2.2萬余人，累計獲賠人數超2.6萬人，總賠付金額近1億元，整體賠付率達105.85%。

（四）醫保服務不斷多元化。為優化醫保服務體驗，市醫保局聯合基層醫療機構，針對慢病參保人員群體，落實家庭醫生簽約，免除門診診療費，提供慢病保健、轉診治療、上門醫療和健康咨詢等服務。實施以來，每年支付家庭醫生簽約費約2500萬元。圍繞“買藥難、買藥煩”問題，依托省智慧醫保平臺，推出我市慢病藥查詢系統，將23類2312種慢性病藥品納入數據查詢庫，破解慢病患者長期購藥痛點。2025年，系統累計訪問11萬余次，提供藥品查詢服務5000余次。推進市中西醫結合醫療健康集團滸山分院兩慢病精細化管理試點工作，組建27個家庭醫生團隊提供上門服務，完成全市2.4萬余名兩慢病高危人群“兩項”指標數據分析，針對性開展干預治療。

二、下步打算

下步，我局將認真聽取委員建議，適時向上級主管部門建言獻策，積極爭取政策支持。同時，將進一步圍繞醫保參保、待遇提質、服務便民三大主線，緊扣國家、省、寧波市決策部署，持續鞏固參保覆蓋面，穩步優化門診、住院和大病保障，加強兩慢病管理，提升便民服務，逐步縮小群體間待遇差距，促進城鄉融合高質量發展。

慈溪市醫療保障局

2026年6月9日

抄　　送：市政府辦公室，市政協提案委，市財政局。