慈溪市醫(yī)療保障局2025年工作總結和2026年工作思路

2025年，慈溪市醫(yī)療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹習近平總書記考察浙江重要講話精神和關于醫(yī)療保障工作的重要指示批示精神，認真落實上級決策部署，錨定共富共美現(xiàn)代化新慈溪建設目標，不斷提升醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平，扎實推動各項醫(yī)保惠民舉措落地見效。

一、2025年工作總結

（一）聚力辦實事、兜底線，待遇保障更有厚度

一是“全民醫(yī)保城市”建設向縱深推進。2025年，全市基本醫(yī)保參保人數超137.9萬人，戶籍人口參保率穩(wěn)定在99.5%以上。實現(xiàn)2萬人資助參保，困難群眾資助參保率達100%。二是醫(yī)療救助工作精準落實。2025年享受醫(yī)療救助29.6萬人次，醫(yī)療救助資金支出4639萬元。全市“天一甬寧保”參保人數58.39萬人，參保率達43.78%，參保獲賠2.6萬人，賠付9317.38萬元，整體賠付率為105.85%。三是長護險工作成效顯著。基本醫(yī)保參保人員同步實現(xiàn)長護險參保，全市累計享受待遇超6000人，累計服務超117.93萬人次。試點實施失能人員多評合一工作，醫(yī)保、民政、殘聯(lián)等部門通過數據信息互聯(lián)互通，做好跨部門間評估結論共享互認，提高失能評估工作實效。四是醫(yī)保定點機構有序發(fā)展。截至2025年12月，定點醫(yī)藥機構達704家（定點醫(yī)療機構238家，定點零售藥店466家），長護定點服務機構達47家（機構護理19家，居家護理24家，兼營護理4家），全市醫(yī)保定點機構規(guī)模持續(xù)壯大。

（二）聚力提效能、重治理，醫(yī)保改革更有精度

一是門診共濟改革政策平穩(wěn)落地。建立職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，妥善做好個賬計入調整、門診待遇提升、新增5種特病，并擴大個人歷年賬戶使用范圍。二是醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化。貫徹落實總額預算管理，推進縣域醫(yī)共體按人頭包干、住院按DRGs點數法付費改革。深化我市基層醫(yī)療機構門診人頭包干付費管理與兩慢病防治工作掛鉤的付費模式，建立各醫(yī)院醫(yī)療費用支出和包干人群基金支出雙色預警機制。2025，下發(fā)雙色預警函47家次，專題基金監(jiān)測分析1家。三是藥械集中采購政策有效落實。截至2025年12月，全市醫(yī)療機構在省藥械采購平臺采購藥品、醫(yī)用耗材18.8億元，在線結算率分別達88.09%和87.83%。集中帶量采購藥品、醫(yī)用耗材平均完成率達168.3%和187.5%，合計節(jié)約采購資金超3.9億元。種植牙價格治理持續(xù)規(guī)范，截至2025年12月，醫(yī)保種植牙數量達13004顆，同比增長18.4%，群眾種植牙需求得到更好滿足。四是群眾“買藥難、買藥煩”問題加速破解。依托省智慧醫(yī)保平臺，打造推廣我市慢病藥查詢系統(tǒng)，覆蓋30家醫(yī)療機構門診藥房數據，含23類2312種慢性病藥品。截至2025年12月底，系統(tǒng)累計訪問次數11360余次，提供藥品查詢服務5500余次。強化5G智慧共享藥房建設，市中西醫(yī)醫(yī)療集團中醫(yī)院院區(qū)和集團下屬滸山分院藥品藥品種類“云端共享”，提供配送入戶服務，已完成藥品配送2000單，涉及金額達34.8萬元。推進市中西醫(yī)結合醫(yī)療健康集團滸山分院兩慢病精細化管理試點工作，組建27個家庭醫(yī)生團隊提供上門服務，完成28186名兩慢病高危人群兩項指標數據分析，并針對性開展干預治療。拓寬“自助取藥柜”布局范圍，新增慈溪市龍山醫(yī)院等4家“云柜”投放點，滿足患者多元便捷購藥需求，截至2025年12月，累計服務患者4600余人次，取藥12000余盒。

（三）聚力強執(zhí)法、出重拳，基金管理更有力度

一是深入推進醫(yī)保基金管理突出問題專項整治。制定我市專項整治工作方案，明確“四個階段”目標任務、責任分工和時間節(jié)點，組織開展自查自糾、專項檢查、督導調研、綜合巡查、“突擊戰(zhàn)”，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保等違規(guī)違法行為。積極運用公權力大數據監(jiān)督平臺，開展線索核查和疑點處置。今年以來，收到平臺下發(fā)的嫌疑線索118條，已閉環(huán)處理113條，完成率達95.76%。2025年，通過線上和線下監(jiān)管，已追回醫(yī)保基金2101.79萬元。二是加強醫(yī)藥機構追溯碼監(jiān)管。全面完成722家醫(yī)藥機構追溯碼系統(tǒng)改造與數據采集工作，實現(xiàn)藥品追溯碼規(guī)范上傳，上傳率100%。精準核查四批次共4609條疑點數據，有效阻斷“回流藥”問題。三是協(xié)議管理、行政執(zhí)法、協(xié)同治理形成合力。2025年，受理舉報案件10起，協(xié)議管理處理113家（限期改正61家，暫停22家，終止30家），醫(yī)保醫(yī)師扣分處理36人118分。行政處罰33例，同比增長136%，行政罰款168.23萬元，同比增長151%。移交公安線索14條，移交紀委線索6條、移交衛(wèi)健線索4條、移交市場監(jiān)管線索1條。四是營造基金共管共治社會氛圍。圍繞“醫(yī)保基金安全靠大家”主題開展集中宣傳，舉辦培訓活動3場，覆蓋50多家單位、400人次，制作電視談話說法節(jié)目2期，現(xiàn)場宣傳發(fā)放宣傳折頁、海報2500余份，參與人數過萬，推動形成醫(yī)保基金安全“人人關心、人人守護”的社會共識。

（四）聚力優(yōu)體系、增質效，經辦服務更有溫度

一是市域內經辦體系全覆蓋。升級醫(yī)保三級經辦“服務地圖”，整合市、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）400余個服務網點資源，明確基層服務事項清單。推行“掌上辦、就近辦”，將參保登記、待遇查詢等18項高頻業(yè)務延伸至基層，讓群眾少跑路。市第三人民醫(yī)院成立全市首家“醫(yī)保服務中心”，推動醫(yī)保服務與醫(yī)療服務深度融合，進一步鞏固“10分鐘醫(yī)保服務圈”。截至12月，全市醫(yī)保業(yè)務線上線下經辦量超30萬筆。二是醫(yī)保定點機構管理提質增效。從考核、準入、政策培訓等多方面發(fā)力，全面提升機構服務質量與合規(guī)水平。通過年度考核定優(yōu)劣、新點評審補供給、政策培訓提能力，壓實機構主體責任，為群眾享受合規(guī)、優(yōu)質的醫(yī)保與長護服務提供保障。2025年，共受理醫(yī)藥機構47家，新定點31家，長護險護理機構7家，新定點4家。三是深化“高效辦成一件事”改革。聚焦群眾辦事堵點，通過數字賦能、流程重塑，最大限度簡流程、簡材料、減時限，全力做實一件事高效一次辦。2025年，省內醫(yī)保關系轉移接續(xù)“免申即辦”1.41萬人次，平均辦結縮短至14.4分鐘，“秒到賬”資金3523.42萬元，小額“免審即轉”1.38萬人次，到賬資金2531.76萬元。生育津貼申領“無感智辦”1996筆，發(fā)放金額6524.97萬元。四是推進“浙里云藥房”線上醫(yī)保支付體系應用。依托浙里辦APP和“餓了么”平臺，開通我市醫(yī)保定點藥店線上醫(yī)保購藥結算功能，提供“在線尋藥-醫(yī)保支付-即時配送”的一站式醫(yī)保購藥服務，解決群眾購藥不便、線上購藥不能報銷難題。截至12月底，我市共有83家醫(yī)保定點藥店開通“浙里云藥房”服務。

（五）聚力提能力、嚴紀律，隊伍建設更有高度

一是堅持全面從嚴治黨。堅持用改革精神和嚴的標準管黨治黨，積極打造“醫(yī)保小慈”黨建品牌和“醫(yī)路同行·清風相伴”黨建紀檢品牌，推動全面從嚴治黨向縱深發(fā)展。扎實開展深入貫徹中央八項規(guī)定精神學習教育，鞏固深化黨紀學習教育成果，開展違規(guī)吃喝、違規(guī)收送禮品禮金等突出問題專項整治工作，持續(xù)深化“清廉醫(yī)保”建設，推進作風建設常態(tài)化長效化。2025年，共開展正風肅紀檢查12次，未發(fā)生違規(guī)、違紀、違法行為。二是加強“法治醫(yī)保”建設。落實領導干部應知應會黨內法規(guī)和國家法律清單制度，帶頭尊法學法守法用法，今年以來，專題學法2次，舉辦法治專題講座2次。做好“誰執(zhí)法誰普法”工作，落實普法責任清單，結合“基金安全宣傳月”“憲法宣傳日”“集中參保宣傳季”等節(jié)點開展專題宣傳。嚴格落實合法性審查制度，今年以來，開展合法性審查138次（執(zhí)法案件127次，行政合同11次），案件委員會集體審查2次。加強風險防控和矛盾化解，2025年共處理浙江省統(tǒng)一政務咨詢投訴846件，電話咨詢38834件。三是落實市委巡察和審計問題整改。配合做好巡察和審計入駐期間各項工作，收到市委第二巡察組反饋的8個方面22項具體問題，審計反饋的3個方面19項具體問題。截至目前，巡察反饋的22個問題已全面落實整改；審計反饋的具體問題已立行立改，并于10月底修訂《慈溪市醫(yī)療保障局內部審計工作制度》，進一步明確內部審計的職責權限、工作程序、具體標準，有序對本單位的部門經費收支情況、醫(yī)療保險各項基金的預決算、管理和使用情況等開展審計。

二、2026年工作思路

（一）圍繞“全民醫(yī)保”城市建設，完善多層次共富型醫(yī)保制度體系，穩(wěn)步推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。聚焦“一老、一小、一困”等重點群體，優(yōu)化大病保險機制，健全防范因病致貧返貧長效機制，深化“天一甬寧保”與基本醫(yī)保銜接，推進長期護理保險制度轉型升級，落實生育保險全周期保障。

（二）圍繞醫(yī)保基金管理體系建設，鞏固和拓展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治成果。保持高壓態(tài)勢持續(xù)打擊欺詐騙保行為，開展日常巡查、“雙隨機”檢查、飛行檢查、專項檢查，完成全市定點醫(yī)藥機構安全體檢綜合巡查工作。建立“信用+承諾”監(jiān)管模式，在浙江省統(tǒng)一的信用體系框架下，探索對定點醫(yī)藥機構實施基于信用等級的差異化監(jiān)管。加強醫(yī)保定點機構協(xié)議管理，強化大數據分析，提升數字化監(jiān)管水平。

（三）圍繞醫(yī)保公共服務水平提升，深化“高效辦成一件事”改革，優(yōu)化“10分鐘醫(yī)保服務圈”。深入推進“醫(yī)保+”合作，迭代基層辦事“三張清單”，加快基層醫(yī)保服務點標準化升級，實現(xiàn)鎮(zhèn)（街道）服務點全覆蓋、村（社區(qū)）服務點功能全提升。完善醫(yī)保經辦業(yè)務全流程內控規(guī)范，運用信息化手段實現(xiàn)風險實時預警。

（四）圍繞醫(yī)保干部隊伍建設，打造一支勤廉專并重的高素質專業(yè)化干部隊伍，做好黨組織和群團工作換屆。抓好全面從嚴治黨，梳理“行權事項清單”，加強履職盡責和執(zhí)紀問責，優(yōu)化政治生態(tài)，糾治各類漠視侵害群眾利益的問題。深化踐行“四下基層”，深入開展“大走訪大調研大服務大解題”活動和“五進五看”基層問政活動。