慈溪匡堰慈溪市炫逸鞋料廠“5·5”一般機械傷害事故調查報告

2026年5月5日7時10分許，位于慈溪市匡堰鎮宋家漕村大塘西145號的慈溪市炫逸鞋料廠內發生一起機械傷害事故，造成一人死亡、一人受傷，直接經濟損失約130萬元（不包含事故處罰費用）。

事故發生后，慈溪市委、市政府領導高度重視，相關領導第一時間趕赴事故現場，指揮部署相關部門開展救援和事故調查處理工作。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等規定，經慈溪市人民政府授權，由慈溪市應急管理局牽頭，組織慈溪市公安局、慈溪市總工會和匡堰鎮人民政府等有關部門和單位組成事故調查組，并邀請慈溪市監察委員會、慈溪市人民檢察院派員參加，對事故進行了調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、詢問人員、查閱資料、視頻分析和專家論證等方式，查明了事故經過、發生原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和事故責任，提出了責任處理建議和事故防范措施。

經調查認定，慈溪市炫逸鞋料廠“5·5”事故是一起因當事人忽視安全，在未通知其他同事，也未上鎖、掛牌的情況下指揮另一名工人同自己進入有攪拌器的料倉內進行清理作業過程期間，被不知情的倉外作業人員啟動料倉攪拌器后導致一死一傷的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位及相關人員基本情況

1.慈溪市炫逸鞋料廠

慈溪市炫逸鞋料廠（以下簡稱炫逸廠）系個體工商戶，統一社會信用代碼：92330282MA2KN5497Q，經營者：王某勤，注冊資本：60萬元，注冊地址：浙江省慈溪市逍林鎮逍林大道261號，經營范圍：一般項目：制鞋原輔材料制造（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。注冊日期：2021年7月14日。

2.相關人員基本情況

王某勤系炫逸廠的經營者，漢族，身份證號碼：362330********111X，戶籍地址：江西省上饒市鄱陽縣柘港鄉。

曾某鑫系炫逸廠的實際負責人，漢族，身份證號碼：350582********2513，戶籍地址：福建省晉江市內坑鎮。

張某波系炫逸廠的工人，事故死者，漢族，身份證號碼：522424********2611，戶籍地址：貴州省金沙縣化覺鄉。

羅某彬系炫逸廠的工人，事故傷者，布依族，身份證號碼：522726********1910，戶籍地址：貴州省獨山縣基長鎮。

薛某前系炫逸廠的工人，漢族，身份證號碼：522424********2654，戶籍地址：貴州省金沙縣化覺鎮。

王某系炫逸廠的工人，漢族，身份證號碼：522129********2114，戶籍地址：貴州省余慶縣大烏江鎮。

（二）事故發生單位安全管理情況

炫逸廠未構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制；未對從業人員進行三級安全生產教育和培訓，導致從業人員缺乏必要的安全生產知識和本崗位的安全操作技能；未及時發現事故設備內部清理作業過程中存在安全隱患（未采取上鎖、掛牌等措施）；未組織制定并實施塑料攪拌機的安全操作規程。

（三）事故現場涉及設備情況

涉事設備是由炫逸廠2026年2月3日向鄭州新顆銷售有限公司購買部件自行安裝的，設備為400型顆粒機，含料倉、輸送帶、粉碎機、攪拌系統等部件，其中事發料倉長3670mm、寬1780mm、高1940mm，料倉西側設置約500mm寬的檢修平臺（附帶爬梯），頂部南北兩側有長1000mm、寬700mm的長方形檢修孔，開孔部位均設蓋（檢維修過程需開蓋后進入內部），料倉內部配置有攪拌裝置。設備本體外壁南側設電氣控制箱一臺，控制箱面板上設置分料倉旋鈕開關一個，螺旋輸送旋鈕開關兩個，設置螺旋輸送速度顯示器兩個，現場勘察未見設備設置銘牌。

（四）事故發生經過

2026年5月5日7時左右，慈溪市炫逸鞋料廠員工王某、羅某彬、張某波以及薛某前陸續到廠后王某與薛某前去車間前面收拾塑料碎料。羅某彬與張某波則未與王某同行，直接前往粉碎機區域。

7時06分56秒（監控視頻顯示時間，下同）左右，張某波一人在顆粒機料倉上方的檢修通道查看設備，7時07分20秒至57秒張某波叫羅某彬爬上顆粒機料倉上部交代其進入料倉進行廢鐵渣清理，7時08分22秒羅某彬先從料倉南側頂部檢修孔進入料倉，7時08分50秒張某波從料倉北側頂部檢修孔進入料倉，作業前未告訴其他同事，也未在配電箱處上鎖、掛牌。

7時10分36秒左右王某走到料倉下東側配電箱部位打開開關，隨后機器開始運轉，王某返回投料口處繼續整理塑料碎料。

機器運轉約10分鐘后，投料口廢料溢出，薛某前建議王某關掉輸送帶，隨即去找羅某彬、張某波，未在車間和辦公室看見羅某彬、張某波。薛某前和王某回到車間，薛某前爬上顆粒機同時王某關閉機器，薛某前發現有人在料倉內被卡住，告訴王某后，王某嘗試打電話給曾某鑫（企業負責人）未接通。此時，送貨司機詹躍金進入車間卸貨，聽到情況后立即進行報警，并通知余旭揚、王某勤。

大約7時30分，余旭揚接到電話后趕往現場，此時民警、消防、救護車已到場。余旭揚爬上攪拌機，用吊帶將羅某彬從料倉中拉出，此時羅某彬手臂受傷，意識清醒。羅某彬告知里面還有一個人（張某波），余旭揚用手扒開塑料，找到奄奄一息的張某波，同樣用吊帶將其拉出，隨后兩人被120送往慈溪市人民醫院，張某波經搶救無效于當日死亡。

（五）人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成1人死亡（張某波），一人受傷（羅某彬），根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T6721）核定，事故直接經濟損失約130萬元（不包含事故處罰費用）。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

2025年5月5日7時42分，慈溪市公安局情報指揮中心向慈溪市應急管理局城市安全運行中心通報：位于匡堰鎮樟樹村慈甬路順達公寓后面塑料廠內，有兩個男的卡在塑料攪拌機里，已經10多分鐘了。接到事故報告后，慈溪市立即啟動事故應急響應，市有關負責同志到達現場，組織搶險救援、醫療救護、善后處置等工作。

（二）事故現場應急處理情況

事故發生后，慈溪市委、市政府領導高度重視，相關領導第一時間趕赴事故現場，指揮部署相關部門開展事故處置工作，公安、應急和屬地等單位對事故現場進行封控和調查取證。

（三）醫療救治和善后情況

慈溪市120急救中心于5月5日7時37分派出救護車趕赴現場救援，8時05分到達現場，將羅某彬和張某波抬上救護車，轉送至慈溪市人民醫院，張某波搶救無效于當日死亡。

2026年5月6日，炫逸廠與死者家屬就善后處理問題簽署調解協議書。

（四）事故應急處置評估

本次事故現場救援高效，應急指揮得當，善后處置及時，事故未造成重大后果和不良社會影響。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故調查組通過調查詢問、現場勘查，認定本次事故的直接原因為：當事人張某波忽視安全，在未通知其他同事，也未上鎖掛牌的情況下指揮另一名工人羅某彬同自己進入有攪拌器的料倉內進行清理作業過程期間，被不知情的倉外作業人員王某啟動料倉攪拌器后導致一死一傷。

（二）事故相關檢驗檢測和鑒定情況

事故發生位置為慈溪市匡堰鎮宋家漕村大塘西145號的慈溪市炫逸鞋料廠內（見圖1、圖2）。慈溪市應急管理局委托專家對事發現場進行技術勘察并出具技術勘察報告，得到以下勘察結論：（一）人的不安全行為：當事人張某波忽視安全在未通知其他同事，也未上鎖掛牌的情況下指揮羅某彬同自己進入料倉進行清理作業；（二）結論：本次事故的直接原因是：當事人張某波忽視安全，在未告知其他同事，也未上鎖掛牌的情況下指揮羅某彬同自己進入有攪拌器的料倉內進行清理作業，作業期間被不知情的倉外作業人員王某啟動料倉攪拌器后導致一死一傷。（見圖3－圖6）。

圖1事故單位位置示意圖

圖2平面布置示意圖

（三）其他可能因素排除

事故調查組對事故現場設備和相關人員調查取證，排除了人為故意破壞和突發災害等因素導致事故發生的可能。

四、有關責任單位和人員存在的主要問題

（一）事故相關單位

炫逸廠未構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制；未對從業人員進行三級安全生產教育和培訓，導致從業人員缺乏必要的安全生產知識和本崗位的安全操作技能；未及時發現事故設備內部清理作業過程存在安全隱患（未采取上鎖、掛牌等措施）。

（二）事故相關個人

王某在未確認料倉內無人員的情況下，啟動料倉攪拌器導致一死一傷。

（三）地方黨委政府

匡堰鎮人民政府對企業落實安全生產主體責任的督促檢查不夠全面細致。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免予追究責任的人員

張某波安全意識淡薄，在未通知其他同事，也未上鎖掛牌的情況下指揮羅某彬同自己進入可動攪拌器所在的料倉內進行清理作業過程期間，被不知情的現場作業人員王某啟動料倉攪拌器后受傷致死，對本起事故負有責任。因在事故中死亡，建議免予處理。

（二）對事故企業及相關人員的處理建議

1.炫逸廠未構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制；未對從業人員進行三級安全生產教育和培訓，導致從業人員缺乏必要的安全生產知識和本崗位的安全操作技能；未及時發現事故設備內部清理作業過程中存在安全隱患（未采取上鎖、掛牌等措施）；未組織制定并實施塑料攪拌機的安全操作規程，對本起事故負有責任。建議慈溪市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》等相關規定對炫逸廠作出處理。

2.王某在未確認料倉內無人員的情況下，啟動料倉攪拌器導致一死一傷，對本起事故負有責任。建議炫逸廠對王某進行處理。

六、事故整改和防范措施

（一）炫逸廠要落實國家相關法律法規

炫逸廠要嚴格落實國家相關法律法規，構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制；嚴格落實對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，防止各類事故發生。

（二）匡堰鎮人民政府要加強對企業落實安全生產主體責任的督促檢查

匡堰鎮人民政府要加強對企業落實安全生產主體責任的督促檢查，防止此類事故再次發生。